Для выработки рекомендаций по рациональному использованию растущих государственных расходов становится актуальным проведение анализа ситуации по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) как наиболее затратного варианта лечения. Изучение данного вопроса на примере РПЖ обусловлено теми крупными масштабами заболевания, которые оно приобрело за последние годы. Так, в России в структуре онкологических заболеваний мужского населения РПЖ занимает 3-е место, а по темпам прироста заболевания и смертности за период с 1999 по 2009 г. – 1-е место.
Тезисы научных работ
Несмотря на существование большого количества методов лечения больных локализован ным РПЖ, в том числе и малоинвазивных, ведущим из них считается позадилонная РПЭ. Это объясняется тем, что метод позволяет полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль роста опухоли. Применение данной операции способствует более точному определению стадии заболевания, приводит к наиболее благоприятным отдаленным
онкологическим результатам и относительно высокому качеству жизни после вмешательства. В то
же время РПЭ − технически сложное оперативное вмешательство, сопряжено с определенными осложнениями и нежелательными последствиями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, к главным из которых относят и опыт хирурга. С учетом указанного обстоятельства цель нашего исследования заключалась в анализе результатов РПЭ в зависимости от хирургического опыта для выработки дальнейших рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи больным РПЖ.
Понятие высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в России формировалось на этапе становления новой системы здравоохранения в период выраженных финансовых проблем в государстве для того, чтобы сделать равнодоступными для граждан затратные методы диагностики и лечения. Стабилизация политической ситуации в стране, повышенное внимание государства к проблемам здравоохранения привели к улучшению финансового обеспечения этой отрасли. Ранее недоступные для многих клиник высокотехнологичные методы лечения стали широко внедряться практически во всех регионах России. В настоящее время такая ситуация приводит к экспоненциальному росту государственных затрат на оказание ВМП. Поэтому возникла потребность изменения подхода к ВМП. Необходимость корректировки видов ВМП отмечена в Отчете о деятельности
Брахитерапия (БТ) считается методом, альтернативным хирургическому лечению РПЖ. Она дает возможность радикального лечения РПЖ при правильном подборе больных. В связи с тем что нет единого мнения среди специалистов относительно оптимального метода лечения локализованного РПЖ и многие пациенты предпочитают малоинвазивные вмешательства, Американская ассоциация урологов разработала рекомендации о необходимости информировать пациентов обо всех общепринятых методах лечения. Поэтому проведение исследований, направленных на анализ результатов различных методов лечения РПЖ, должно помочь при выборе варианта лечения заболевания. В ФГУ НИИ урологии в 2000 г. впервые в России была применена БТ с имплантацией йода-125 (125I). На основании накопленного богатого опыта было решено осветить все стороны данного оперативного вмешательства.
Под эффективностью медицинской помощи подразумевают степень достижения конкретных результатов (достигнутый уровень здоровья пациента) при определенных уровнях материальных, трудовых и финансовых затрат. Экономический анализ позволяет соотносить различные медицинские услуги, направленные на качественно однородный результат, но полученный с различной эффективностью. Изучение данного вопроса на примере РПЖ обусловлено теми крупными масштабами заболевания, которые оно приобрело за последние годы. Следствием широкой распространенности РПЖ является неуклонный рост затрат на его лечение. РПЭ и брахитерапия (БТ) относятся к основным методам лечения локализованного РПЖ. С учетом крайне малого числа исследований, описанных в мировой литературе и посвященных изучению клинико-экономических аспектов применения РПЭ и БТ, было решено провести клинико-экономический анализ результатов лечения больных данными методами.
Формирование новой модели здравоохранения в Российской Федерации предполагает улучшение качества медицинской помощи. Одним из важнейших этапов развития здравоохранения является обучение врачей высокотехнологичным методам лечения с рациональным социально-экономическим подходом. Все большее число оперативных вмешательств, применяемых в урологии, может быть проведено с использованием лапароскопических методик. Преимуществами данного метода являются: сокращение сроков оперативного вмешательства, уменьшение частоты возникновения гнойно-септических осложнений, раннее восстановление моторноэвакуационной функции кишечника, снижение выраженности болевого синдрома, сокращение периода реабилитации больных, снижение послеоперационной летальности, повышение качества жизни больных. Учитывая отсутствие единой стандартной схемы обучения лапароскопическим операциям в Российской Федерации, а также отсутствие большого опыта проведения лапароскопических операции, мы попытались изучить схему обучения на основе немецкой модели с точки зрения рациональности и эффективности и возможность внедрения данной методики в российскую практику.
На сегодняшний день в России не проводилось исследований, напрямую сравнивающих результаты лечения при применении немедленной ГТ и отсроченного лечения при биохимических признаках рецидива РПЖ после РПЭ.
Химиотерапия с использованием доцетаксела является стандартом лечения метастатического кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ), при этом продолжительность жизни пациентов, получающих его, на 3 мес превышает продолжительность жизни больных, получающих митоксантрон.
Номограммы Partin широко используются для прогнозирования патологоанатомической стадии РПЖ у пациентов, которым планируется выполнить РПЭ. Около 5−10 % этих пациентов ранее переносили ТУР ПЖ в связи с ДГПЖ. Номограммы Partin прежде никогда не использовались для прогнозирования стадии РПЖ у пациентов, перенесших ТУР ПЖ.
РПЭ является вторичным методом лечения локального рецидива РПЖ, возникшего после
ЛТ. До сегодняшнего дня исследования, сравнивающие чувствительность методов диагностики локального рецидива РПЖ, таких как ПЭТ/КТ с применением 11С-холина (С-ПЭТ) и биопсия под контролем ТРУЗИ, не проводились.
Приоритетные исследования значения простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) принадлежат D.G. Botswick и M.K. Brawer (1987), которые впервые описали стереотипные изменения ацинарного эпителия ПЖ. Главным диагностическим признаком ПИН считается нарушение упорядоченности клеточных слоев эпителия. Работами S.A. Bigler (1993) и R.Montironi (1996) была показана также патологическая ангиоархитектоника ПИН. Принято выделять ПИН низкой (I) и ПИН высокой (II–III) степени. Тесная связь ПИН и процесса развития РПЖ в настоящее время уже доказана. Согласно современным представлениям интраэпителиальная неоплазия является гистологическим предшественником аденокарциномы ПЖ и может быть отнесена к облигатному предраку. Интраэпителиальная неоплазия III степени фактически представляет собой карциному in situ (А.В. Сивков и соавт., 2001).
Вопросы ранней диагностики РПЖ по-прежнему актуальны и представляют особый интерес для урологического сообщества. В 1999−2009 гг. заболеваемость РПЖ выросла с 15,69 до 38,41 на 100 тыс. населения (+144,8 %) и в структуре онкологической заболеваемости мужского населения составила 10,7 % (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2011).
Активное наблюдение и методы аблятивной или фокальной терапии являются приемлемыми вариантами лечебной тактики у больных клинически незначимым раком предстательной железы. В то же время отсутствие адекватных предоперационных и клинических факторов прогноза патологической стадии и уровня дифференцировки клеток опухоли могут привести к недооценке распространенности опухолевого процесса и выбору неадекватной лечебной тактики.
Изменение степени дифференцировки клеток опухоли по шкале Глисона (индекс Глисона) при трактовке результатов исследования операционного материала после РПЭ по сравнению с результатами биопсии является известным феноменом, который зависит как от ряда субъективных (опыт патоморфолога), так и объективных факторов (различия в количестве биопсийного и операционного материала и др.).
Результаты последних исследований продемонстрировали ряд диагностических преимуществ при выполнении расширенной ТЛАЭ (р-ТЛАЭ) у больных РПЖ. По сравнению со стандартной ТЛАЭ, заключающейся в удалении наружных подвздошных и обтураторных ЛУ, диагностическая эффективность р-ТЛАЭ, при которой проводят удаление наружных, обтураторных и внутренних подвздошных ЛУ, вдвое выше. Концепция суперрасширенной ТЛАЭ (СР-ТЛАЭ), заключающаяся в расширении объема р-ТЛАЭ с дополнительным удалением общих подвздошных и пресакральных ЛУ, потенциально сопряжена с улучшением диагностических результатов лимфодиссекции.