Влияние хирургического опыта на результаты радикальной простатэктомии

О.И. Аполихин, И.В. Чернышев, М.И. Катибов
ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России, Москва

Несмотря на существование большого количества методов лечения больных локализован ным РПЖ, в том числе и малоинвазивных, ведущим из них считается позадилонная РПЭ. Это объясняется тем, что метод позволяет полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль роста опухоли. Применение данной операции способствует более точному определению стадии заболевания, приводит к наиболее благоприятным отдаленным
онкологическим результатам и относительно высокому качеству жизни после вмешательства. В то
же время РПЭ − технически сложное оперативное вмешательство, сопряжено с определенными осложнениями и нежелательными последствиями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, к главным из которых относят и опыт хирурга. С учетом указанного обстоятельства цель нашего исследования заключалась в анализе результатов РПЭ в зависимости от хирургического опыта для выработки дальнейших рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи больным РПЖ.

Материалы и методы

Исследованы результаты выполнения позадилонной РПЭ за период с 2000 по 2011 г. у 215 больных локализованным РПЖ. Медиана возраста больных составила 64 года (46−76 лет). Медиана продолжительности наблюдения пациентов после РПЭ равнялась 53 (3−132) мес. После операции уровень ПСА определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 мес, а в дальнейшем − каждые 6 мес. Такой кратности обследования придерживались при показателе ПСА < 0,2 нг/мл. При уровне ПСА > 0,2 нг/мл тест проводили каждые 3 мес. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в 2 и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл. Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили наблюдения, в которых по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования 1 и более прокладок. Качество жизни пациентов исследовали с помощью опросника EQ-5D, при заполнении которого пациенты оценивали свое состояние по условной шкале от 0,00 (бессознательное состояние) до 1,00 (полное здоровье). Анализ результатов проводили по 3 временным интервалам: 2000−2006 гг. (60 операций), 2007−2009 гг. (74 операции) и 2010−2011 гг. (81 операция).

Результаты

Исследование периоперационных показателей выявило, что все параметры имели тенденцию к достоверному улучшению по мере набора хирургического опыта. Продолжительность операции с первоначальных 197,5 мин в период с 2000 по 2006 г. уменьшилась до 160 мин в период с 2007 по 2009 г., а затем – до 140 мин в период с 2010 по 2011 г. Объем интраоперационной кровопотери за данные промежутки времени составлял 900, 700 и 500 мл соответственно. Частота проведения гемотрансфузии за эти периоды составила 41,2; 28,2 и 3,7 % соответственно. Срок нахождения уретрального катетера равнялся 19, 14 и 11 сут соответственно. Общий срок стационарного лечения составлял 25, 20 и 12 сут, а срок послеоперационного пребывания в стационаре – 20, 17 и 11 сут соответственно. При этом частота всех осложнений снизилась с 40 % в 2000−2006 гг. до 23,8 % в 2007−2009 гг. и в дальнейшем до 8,2 % в 2010−2011 гг. Также помере нарастания хирургического опыта отмечено постепенное улучшение функциональных результатов. Частота недержания мочи в период с 2000 по 2006 г. была равна 22 %, в 2007−2009 гг. – 13,3 %, 2010−2011 гг. – 8,3 %, эректильной дисфункции – 94,1; 91,7 и 84,7 % соответственно, стриктуры пузырно-уретрального анастомоза – 13,3; 8,1 и 1,2 % соответственно. Улучшение функциональных результатов привело к повышению показателя качества жизни. Если в период 2000-2006 гг. пациенты оценивали качество жизни по условной шкале опросника EQ-5D в 0,7, то в период 2007-2009 гг. – уже в 0,74, а в период 2010-2011 гг. – вовсе в 0,8. Кроме того, выявлено улучшение онкологических результатов по мере увеличения опыта хирурга. Так, в период с 2000 по 2006 г. положительный хирургический край диагностирован в 23 % наблюдений, в 2007−2009 гг. – в 18,1 %, в 2010−2011 гг. – в 10,2 % случаев. Сравнение по безрецидивной выживаемости не проводилось, так как в течение 2 последних периодов сроки наблюдения были небольшими и, следовательно, проведение такого сравнения было бы некорректным. Но с учетом данной динамики частоты хирургического края можно ожидать дальнейшего улучшения показателя безрецидивной выживаемости пациентов. Следствием улучшения результатов РПЭ стало снижение затрат на лечение, которое достигло за эти годы в целом 33,4 %.

Выводы

Все показатели РПЭ (периоперационные, функциональные и онкологические результаты, качество жизни пациентов, затраты на лечение) имели тенденцию к улучшению по мере увеличения опыта выполненных вмешательств. Таким образом, можно считать, что опыт хирурга является главным фактором, влияющим на все результаты РПЭ. Следовательно, дальнейшая оптимизация результатов РПЭ будет заключаться в совершенствовании хирургической техники, внедрении в практику современного оборудования и инструментария, выполнении данного оперативного вмешательства только в учреждениях с большим опытом его применения.

Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов