Тезисы научных работ

Стандартная лечебная тактика при поверхностном РМП (ПРМП) заключается в ТУР опухоли и внутрипузырной химио- или иммунотерапии. Тем не менее до 85 % ПРМП рецидивирует после лечения. Одной из ключевых проблем, с которой сталкивается врач при лечении больных ПРМП, является оценка риска развития рецидива заболевания.

В настоящее время проблема частичного замещения МП остается актуальной. Микроцистис как результат исхода хронического воспаления или потери части МП в результате травмы или резекции при РМП является показанием к реконструктивной аугментации МП. Существующие методы кишечной расширяющей пластики и аутоаугментация МП сопряжены целым рядом недостатков: камне- и слизеобразование, системные метаболические нарушения, разрыв артифициальных дивертикулов и др.

Заболеваемость мышечно-инвазивным РМП на сегодняшний день остается одной из основных проблем онкоурологии. Хирургический метод лечения является ведущим в лечении данной нозологии. Тем не менее отдаленные результаты лечения неутешительны. Одни из основных причин получения неудовлетворительных результатов лечения – позднее осуществление диагностики и несовершенство имеющихся методов терапии. Мышечно-инвазивный РМП в настоящее время рассматривается как диссеминированное заболевание. Более половины больных умирают от возникновения отдаленных метастазов, которые в большинстве случаев присутствовали в виде микрометастазов в начале развития инвазии опухоли. В данной ситуации применение только одного локального хирургического метода является недостаточным. При проведении адъювантной терапии РМП не выявлено убедительных данных улучшения безрецидивной и ОВ этой категории больных. В связи с этим представляет интерес проведение при данной патологии предоперационной или неоадъювантной ХТ.

В мире в 2008 г. заболели РМП 382 660 человек и умерли 150 282. Заболеваемость составила 5,7 на 100 тыс. населения, смертность – 2,2 на 100 тыс. человек, при этом число заболевших мужчин в 3 раза, а умерших в 3,5 раза больше. В Республике Казахстан (РК) заболеваемость и смертность от РМП за последние 10 лет остается стабильной. При этом контингент больных РМП, состоящих на учете в РК, растет (в 2003 г. − 1976 больных, в 2010 г. − 3161 больной). Пятилетняя выживаемость больных РМП в РК в динамике несколько улучшилась − с 37,4 % в 2005 г. до 45,5 % в 2010 г., однако остается низкой по сравнению со странами Европы – 74 %. Хирургический метод лечения является ведущим в лечении данной нозологии.

Диагностика, лечение, а также контроль его эффективности при немышечно-инвазивном РМП (НМИРМП) остаются наиболее актуальными проблемами современной онкоурологии. Правильно выполненная при НМИРМП ТУР может служить радикальным методом лечения, однако сопровождается высоким риском рецидивирования (от 30 до 85 % случаев) и прогрессирования (20–30 %) в первый год после оперативного лечения. Одним из актуальных вопросов эффективности данного вида лечения больных НМИРМП остается выявление группы пациентов с высоким риском развития рецидива заболевания на дооперационном этапе.

Цель исследования – построение номограммы, прогнозирующей патологическую степень местной распространенности РМП рТ3–рТ4 (рТ3+) по клиническим данным.

В настоящее время в мире идет активный поиск методов ранней диагностики и прогнозирования развития рецидивов РМП. Один из новых методов – флуоресцентная in situ гибридизация (FISH), позволяющая выявить специфические генетические нарушения, присущие РМП, – гиперплоидию 3, 7, 17-й пар хромосом и потерю локуса 9р21.

В большинстве (около 70 %) случаев после первичной ТУР при РМП гистологически выявляется немышечно-инвазивный уротелиальный рак. Однако тактика лечения и прогноз рецидивирования и прогрессирования даже внутри этой группы опухолей может сильно различаться. В связи с этим особенно важным для онкоуролога становится точное стадирование и установление степени дифференцировки опухоли. Причиной возникновения ошибок отчасти могут быть особенности техники выполнения ТУР опухоли, при которой не всегда возможны забор адекватных образцов ткани из контрольных точек, а также осуществление тщательной маркировки материала. С другой стороны, гистологический анализ операционного материала также является субъективным и зависит от степени квалификации и опыта онкоморфолога. В преодолении этих погрешностей может помочь использование дополнительных методов гистологического исследования, способных выявить скрытые свойства опухоли и дать более полную информацию о рисках.

РЦЭ является методом выбора в лечении немышечно-инвазивного РМП с высоким риском прогрессирования, при рецидивирующем течении немышечно-инвазивного РМП, резистентного к иммунотерапии вакциной БЦЖ, а также стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП. Развитие осложнений после РЦЭ отмечают в 25–64 % случаев. Среди них можно выделить 3 основные группы: 1) послеоперационные осложнения, связанные с физическим статусом пациента и его сопутствующими заболеваниями; 2) осложнения, обусловленные непосредственно удалением МП и соседних органов; 3) осложнения со стороны ЖКТ, вызванные использованием того или иного сегмента кишечника для последующего отведения мочи. Смертность после РЦЭ в настоящее время составляет от 0 до 3 %.

По данным литературы, выполнение ТУР при мышечно-неинвазивном РМП (МНИРМП) является недостаточно радикальной операцией. Частота возникновения случаев недооценки степени распространенности опухоли при ТУР достигает 30–40 % (S. Dutta, 2001; V. Ficarra, 2005). Осуществление повторной ТУР через 2–8 нед после первичной позволяет обнаружить остаточную опухоль у 33–76 % пациентов (A. Brauers, 2001; L. Schips, 2002), диагностировать мышечно-инвазивный рак и более корректно оценить глубину инвазии опухоли, что может привести к изменению тактики лечения у 4–33 % больных (H. Herr, 1999; T. Divrik, 2006).

«Золотым стандартом» лечения мышечно-неинвазивного РМП (МНИРМП) признана ТУР. По данным многих авторов, высокая доля рецидивов (60–90 %) МНИРМП выявляется уже в ранние сроки после первичной ТУР (R. Sylvester, 2001; S. Holmang, 2002; W. Oosterlinck, 2008). Рядом исследователей отмечено, что развитие значительного числа рецидивов объясняется неполным удалением опухоли в ходе ТУР и варьирует от 33 до 76 % (M. Brausi, 2002; H. Schwaibold, 2006; W. Oosterlinck, 2008). У 30–40 % пациентов опухоль оказывается более распространенной, чем это было оценено при первичной ТУР и гистологическом исследовании удаленного материала (S. Dutta, 2001; V. Ficarra, 2005; W. Oosterlinck, 2008). Ошибки в диагностике, допущенные на этапе первичной ТУР, приводят к неэффективности адъювантной терапии, раннему развитию рецидивов и прогрессированию заболевания.

Илеоцистопластика выполняется детубуляризированным сегментом подвздошной кишки длиной 40–45 см. Формируются продольный U-образный резервуар за счет наложения межкишечного анастомоза «бок в бок» непрерывным вворачивающим швом на протяжении 10 см по противобрыжеечному краю кишки и дополнительная нерассеченная петля на дистальном его конце, обращенном к уретре. Правый проксимальный конец резервуара длиной 5 см ушивается двухрядным швом и оставляется нерассеченным. Левый проксимальный конец резервуара длиной 10 см также оставляется нерассеченным и в дальнейшем выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде уростомы, через которую выводятся наружу дистальные концы интубаторов мочеточников и уростомического дренажа. На проксимальных недетебуляризированных концах резервуара формируются мочеточниково-резервуарные анастомозы по типу «конец в бок». Данная методика илеоцистопластики в Челябинском областном онкологическом диспансере используется с 2005 г. (Уведомление о поступлении и регистрации заявки № 2009139427 от 26.10.2009 г.).

РЦЭ с регионарной ЛАЭ является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП (Б.К. Комяков, 2007; Р.В. Хабалов, 2007; S. Ashley Matts, 2010; V.B. Lokeshwar et al., 2011; J.P. Stein, 2001).

РЦЭ с кишечной деривацией мочи продолжает оставаться операцией высокой степени сложности со значительным потенциалом развития осложнений, большинство из которых возникает в раннем послеоперационном периоде. В последние годы благодаря совершенствованию хирургической техники, анестезиологического пособия и послеоперационного наблюдения развитие ранних послеоперационных осложнений (РПО) после РЦЭ отмечается реже, чем 20–30 лет назад, однако продолжает сохраняться на уровне 11–68 %. Нами проанализированы результаты РЦЭ у больных РМП, оперированных в нашей клинике, для оценки риска и числа развития РПО.

В последние годы увеличение средней продолжительности жизни населения является текущей демографической тенденцией, и тем самым объясняется повышение доли пожилых пациентов во многих странах мира. Аналогично возрастает и заболеваемость РМП, особенно у пациентов старше 65 лет, на сегодняшний день составляющая более чем 160 на 100 000 населения. Стандартом лечения инвазивного РМП является РЦЭ. Несмотря на то что пожилые пациенты могут быть подвержены более высокому риску развития осложнений и смертности, один только возраст не должен быть определяющим фактором для выбора лечения данной категории больных. Исторически сложилось, что для пациентов пожилого возраста за счет потенциально низкого риска развития осложнений предпочтительно применение альтернативных методов лечения РМП, но эти методы, такие как ЛТ, системная ХТ, органосохраняющая хирургия, также имеют свои осложнения и не могут быть столь же эффективными, как РЦЭ. По данным отечественных и зарубежных исследователей, существует значительная гетерогенность в отношении результатов РЦЭ у пожилых пациентов, в связи с чем решение относительно лечения пациентов пожилого возраста с инвазивным РМП является важной и трудной клинической задачей.