Ранние послеоперационные осложнения радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря
М.И. Коган, О.Н. Васильев
НИИ урологии и нефрологии Ростовского ГМУ,
Ростов-на-Дону
РЦЭ с кишечной деривацией мочи продолжает оставаться операцией высокой степени сложности со значительным потенциалом развития осложнений, большинство из которых возникает в раннем послеоперационном периоде. В последние годы благодаря совершенствованию хирургической техники, анестезиологического пособия и послеоперационного наблюдения развитие ранних послеоперационных осложнений (РПО) после РЦЭ отмечается реже, чем 20–30 лет назад, однако продолжает сохраняться на уровне 11–68 %. Нами проанализированы результаты РЦЭ у больных РМП, оперированных в нашей клинике, для оценки риска и числа развития РПО.
Материалы и методы
В исследование включены результаты лечения 240 пациентов с РМП, перенесших РЦЭ с кишечной деривацией мочи, в период с 1995 по 2010 г. Всем больным после РЦЭ проведена деривация мочи по различным методикам. Приоритетным методом деривации мочи была ортотопическая кишечная цистопластика, выполненная у 67 % пациентов. На 2-м месте – операции Брикера (26,9 % больных) и Mainz pouch II (20,7 %). Остальные методы деривации мочи использовали значительно реже. Статистический анализ проведен при помощи программы Statistica 7.0.
| Степень | Осложнение | Число больных (%) |
| I | Лимфорея | 3 (1,2) |
| Резервуаровлагалищный свищ | 1 (0,4) | |
| Резервуарокожный свищ | 1 (0,4) | |
| Нагноение послеоперационной раны | 9 (3,7) | |
| II | Тонкокишечная непроходимость | 3 (1,2) |
| Острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки | 2 (0,8) | |
| Несостоятельность уретерорезервуароанастомоза | 4 (1,6) | |
| Инфаркт миокарда | 1 (0,4) | |
| Пневмония | 7 (2,9) | |
| Острый пиелонефрит | 9 (3,7) | |
| IIIa | Нагноение послеоперационной раны | 4 (1,6) |
| Лимфоцеле | 2 (0,8) | |
| Кровотечение из передней брюшной стенки | 1 (0,4) | |
| IIIb | Острый бедренный флеботромбоз | 3 (1,2) |
| Острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки | 2 (0,8) | |
| Толстокишечная непроходимость | 2 (0,8) | |
| Эвентерация кишечника | 15 (6,2) | |
| Флегмона малого таза | 2 (0,8) | |
| Несостоятельность уретерорезервуароанастомоза | 2 (0,8) | |
| IV | Несостоятельность межкишечного анастомоза, перитонит | 14 (5,8) |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 1 (0,4) | |
| Инфаркт миокарда | 1 (0,4) | |
| Острая почечная недостаточность | 1 (0,4) |
Результаты
Средний возраст больных составил 57 ± 2 (диапазон – 42–78) года, среди них преобладали мужчины (92 %). В большинстве случаев (76,7 %) у больных были диагностированы мышечно-инвазивный и местно-распространенный РМП (Т2–4). Сопутствующие Tis и плоскоклеточную дифференцировку имели 15,3–23 % пациентов соответственно. Метастазы в регионарные ЛУ были выявлены в 27,7 % наблюдений. Инцидентальный РПЖ обнаружен у 16 % больных. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой (47,3 %) и мочевой (48 %) систем. Значительное число больных имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Послеоперационная летальность составила 7,4 %, однако необходимо отметить, что с 2003 г. данный показатель снизился до 1,3%. Длительность операции в среднем составляла 4,7 ч (диапазон – 3,4–9,5 ч). У 82 (34,1 %) больных отмечались различные осложнения в раннем послеоперационном периоде. При этом в 90 наблюдениях имели место разные осложнения (в среднем 68,4 ± 4,7 случая на 100 прооперированных больных). Ниже представлены структура и частота наблюдавшихся у пациентов РПО в соответствии с классификацией Clavien (см. таблицу).
Как следует из данных таблицы, среди отдельных осложнений наиболее распространенными были несостоятельность межкишечного анастомоза (5,8 %), нагноение послеоперационной раны (5,3 %) и эвентерация кишечника (6,2 %), также в 3,7 и 2,9 % случаев отмечено развитие острого пиелонефрита и пневмонии. Остальные виды РПО встречались в единичных наблюдениях. Все случаи эвентерации кишечника вызывали необходимость осуществления релапаротомии с проведением санации брюшной полости. При выполнении релапаротомии по поводу несостоятельности межкишечных анастомозов осуществляли устранение дефектов анастомоза, а в некоторых случаях – дезанастомозирование с формированием сигмостомы. Как правило, РПО обусловливали увеличение продолжительности госпитализации больного – в среднем на 35 %. Коморбидность обнаружена у 45,8 % пациентов, при этом развитие РПО имело место в 48,1 % случаев, тогда как у больных без отягощенного соматического анамнеза РПО выявлялись достоверно реже – в 28,4 % наблюдений (р < 0,05). Из всех пациентов с РПО умерли 27 (32,9 %), при этом смерть у 47,7 % больных наступила в 1-й месяц. Установлено, что у пациентов с РПО общая продолжительность жизни снижена в среднем на 47 % по сравнению с больными, не имевшими РПО после РЦЭ и кишечной деривации мочи. Достоверно различаются доли пациентов с ПО и без них, умерших от общих причин после выполнения РЦЭ. Так, от общих причин умерли 66 % больных с РПО, а среди остальных пациентов умерли от этих причин 34,6 % (р < 0,05).
Выводы
РЦЭ с кишечной деривацией мочи остается сложной операцией, сопровождающейся достаточно высоким уровнем развития РПО, в связи с чем ключом к успеху по-прежнему служит отбор пациентов. Однако даже при наличии сопутствующих заболеваний и высоком риске операции при осведомленности о факторах, приводящих к развитию РПО, продолжении развития техники выполнения РЦЭ с кишечной деривацией мочи и стандартизации отчетности осложнений для их правильной оценки и своевременных разработок мер борьбы с ними удается значительно снизить число РПО и сделать РЦЭ более быстрой и безопасной, что будет способствовать увеличению ОВ пациентов.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
