Выбор метода деривации мочи и осложнения при радикальной цистэктомии

Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.В. Сергеев
Кафедра урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

РЦЭ с регионарной ЛАЭ является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП (Б.К. Комяков, 2007; Р.В. Хабалов, 2007; S. Ashley Matts, 2010; V.B. Lokeshwar et al., 2011; J.P. Stein, 2001).

Материалы и методы

В период с 1995 по 2011 г. в нашей клинике было выполнено 327 РЦЭ с различными методами деривации мочи. Возраст больных колебался от 22 до 82 лет (в среднем – 57 ± 3,7 года).
Мужчин было 263 (80,4 %), женщин – 64 (19,6 %). Деривацию мочи осуществляли посредством ортотопической гастроцистопластики у 22 (6,7 %), илеоцистопластики – у 203 (62 %) и сигмоцистопластики – у 18 (5,5 %) больных. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку была выполнена в 40 (12,23 %), трансуретероуретеронефростомии, уретерокутанеоанастомозы – в 36 (11 %) и континентная гетеротопическая илеоцистопластика (с аппендикокутанеорезервуаростомой или инвагинированной илеокутанеорезервуаростомой) – в 8 (2,5 %) случаях. У 14 (4,3 %) пациентов РЦЭ осуществляли с одновременным или поэтапным удалением почки и мочеточника. При обследовании применяли клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, УЗ-, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы.

Результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде (≤ 3 мес после операции) умерли 12 (3,7 %) больных. Местные рецидивы возникли у 27 (8,2 %) и уретральные – у 4 (1,2%) пациентов. Метастатическое поражение регионарных ЛУ выявлено у 69 (21 %) больных. После выполнения ортотопической илеоцистопластики у 71 (34,9 %) пациента отмечено развитие 93 ранних осложнений, 50 из которых были связаны с методом отведения мочии. Подтекание мочи вследствие несостоятельности швов резервуара (4,92 %), резервуароуретрального (3,94 %) и резервуароуретерального (4,43 %) анастомозов, а также обострение пиелонефрита (6,4 %) являлись наиболее частыми осложнениями, обусловленными методом отведения мочи. Острая спаечная кишечная непроходимость зафиксирована в 7,9 % случаев. Развитие 44 поздних осложнений имело место у 33 (16,2 %) больных, в 32 случаях было связано и в 12 – не связано с методом отведения мочи. Стеноз резервуароуретерального анастомоза встречался в 4,92, а стриктуры передней уретры – в 1,97 % наблюдений. У 22 (6,7 %) пациентов выполнено формирование ортотопического резервуара из сегмента желудка. У 2 больных в послеоперационном периоде зарегистрирован синдром гематурии-дизурии. Ортотопическая сигмоцистопластика выполнена нами у 18 (5,5 %) пациентов. В данной группе было 8 ранних осложнений у 5 (27,7 %) и 5 поздних – у 3 (16, 6 %) больных. Пересадке мочеточников в сигмовидную кишку подверглись 40 (12,2 %) пациентов. В послеоперационном периоде у 7 (17,5 %) из них имели место 11 ранних и у 8 (20 %) – 14 поздних осложнений. Такие методы отведения мочи, как уретерокутанеостомия и трансуретероуретеронефростомия, применяли вследствие запущенности онкологического процесса или когда РЦЭ выполнялась по жизненным показаниям. Эти методы отведения мочи были использованы нами у 36 (11 %) пациентов. В данной группе у 11 (30,5 %) больных выявлено 20 ранних и у 3 (8,33 %) – 4 поздних осложнения.

Гетеротопические континентные сухие стомы были выполнены у 8 (2,5 %) пациентов. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных обнаружена несостоятельность швов резервуара, что в 1 случае потребовало выполнения повторной открытой операции. Еще в 1 случае была выявлена острая спаечная кишечная непроходимость, в связи с чем пациенту была проведена последующая повторная ревизия. Поздний послеоперационный период в 1 наблюдении осложнился возникновением стеноза проксимального конца аппендикокутанеорезервуаростомы и еще в 1 – развитием лимфоцеле правой подвздошной области, по поводу чего были выполнены повторные открытые оперативные вмешательства.

Выводы

Полученные данные продемонстрировали, что идеального метода отведения мочи без осложнений не существует. Эволюция деривации мочи и ортотопическая реконструкция МП значительно улучшили качество жизни пациентов после РЦЭ. В настоящее время в большинстве случаев возможно выполнение ортотопической реконструкции МП. Ортотопический неоцистис имеет наибольшее сходство с естественным МП, поскольку обеспечивает функции накопления и эвакуации мочи по уретре. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку или применение гетеротопического метода деривации мочи могут быть использованы при запущенности онкологического процесса или невозможности выполнения ортотопической реконструкции.

Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов