Пути улучшения функциональных результатов радикальной простатэктомии
О.И. Аполихин, М.И. Катибов
Москва
Несмотря на существование большого количества методов лечения больных раком предстательной железы, в том числе и малоинвазивных способов, основным их них считается позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ). В то же время эта операция является технически сложным вмешательством, и ее результаты не являются совершенными. Поэтому с целью оценки функциональных результатов РПЭ и поиска возможных путей их улучшения проведено настоящее исследование.
Изучены результаты выполнения позадилонной РПЭ у 130 больных локализованным раком предстательной железы. Медиана возраста больных составила 64 года (46–76 лет), медиана продолжительности наблюдения пациентов после операции – 53 мес. (16–122 мес.). Для оценки половой функции после оперативного вмешательства использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили те наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок.
По нашим наблюдениям, среди больных после выполнения РПЭ эректильная дисфункция встречалась в 93,1% случаев, недержание мочи – в 20% случаев и стриктура пузырно-уретрального анастомоза – в 22,6% наблюдений. Наши результаты не отличаются от данных других исследований, согласно которым, после выполнения РПЭ эректильная дисфункция наблюдалась в 14–90% случаев, недержание мочи – в 6–42% и стриктура анастомоза – в 1–20% [Ficarra V. et al., 2009]. Однако полученные функциональные показатели нельзя считать оптимальными. Для улучшения результатов данного оперативного вмешательства необходимо выявление факторов, которые оказывают влияние на различные послеоперационные функциональные показатели. К факторам, влияющим на эректильную функцию, по мнению разных исследователей, относятся методика выполнения операции, возраст больных, состояние данной функции до операции, стадия рака простаты, размер простаты, квалификация хирурга, а также социально-экономические факторы, такие как уровень образования и доход больного. С учетом указанных факторов для улучшения эректильной функции можно рекомендовать проведение тщательного подбора кандидатов на радикальное хирургическое лечение, так как при выраженном местном распространении опухоли и больших размерах простаты во время операции производится более обширное иссечение тканей, что повышает вероятность повреждений структур, ответственных за сохранение эректильной функции. Так как негативное влияние возраста на вероятность развития эректильной дисфункции общеизвестно, необходимо придерживаться требований Европейской Ассоциации урологов, согласно которым, одним из основных показаний для РПЭ является ожидаемая продолжительность жизни 10 лет и более. Если следовать этому принципу, то в группе пациентов, подлежащих хирургическому лечению, число мужчин более молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией будет расти. Кроме этого, повышение показателей сохраненной эректильной функции можно достичь путем совершенствования хирургической техники, соблюдения анатомических принципов при обработке кавернозных сосудисто-нервных пучков и применения по показаниям нервосберегающей методики РПЭ, использования современного инструментария и оптического увеличения для деликатного выделения тканей при выполнении определенных этапов операции. Дополнительной мерой для этой цели служит проведение в послеоперационном периоде ранней реабилитации, направленной на восстановление или улучшение сексуальной функции: фармакопрофилактика эректильной дисфункции с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и интракавернозных инъекций, использование вакуумно-констрикторной терапии и т.д.
Для улучшения функции по удержанию мочи самое важное значение имеют квалификация хирурга, методика выполнения операции, использование анатомических подходов при апикальной диссекции предстательной железы. Поэтому подбор пациентов, повышение квалификации специалиста и оптимизация хирургической техники в полной мере могут быть предложены и для уменьшения частоты недержания мочи после РПЭ. Из мер ранней реабилитации можно рекомендовать выполнение регулярных упражнений для укреплений мышц тазового дна, которые можно выполнять уже через 2–3 недели после удаления уретрального катетера.
К причинам, приводящим к стриктуре пузырно-уретрального анастомоза, можно отнести погрешности при наложении анастомоза (сильное сужение шейки мочевого пузыря, негерметичность анастомоза, неадекватное сопоставление слизистых оболочек мочевого пузыря и уретры, натяжение тканей с последующим расхождением анастомоза и т.д.) и длительное нахождение у пациентов в послеоперационном периоде уретрального катетера. Поэтому профилактика стриктуры пузырно-уретрального анастомоза будет заключаться в корректном наложении анастомоза и сокращении времени установления уретрального катетера до оптимальных сроков. Например, в нашем исследовании средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря у больных составила 17 суток, и сокращение этого срока до 10–11 суток является рекомендованным.
Таким образом, внедрение указанных принципов в ежедневную практику оперирующего уролога позволит значительно улучшить функциональные результаты позадилонной РПЭ, тем самым повышая качество жизни прооперированных мужчин.
