Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования пациентов и правильности установленного диагноза. Препятствием для быстрого и точного установления причинных факторов у пациентов является отсутствие адекватно разработанных алгоритмов в зависимости от клинических проявлений заболевания, определяющего необходимый набор исследований, последовательность их применения, исключение процедур, которые малоинформативны и не обязательны, а также неэффективных методов терапии.

Бесплодие в браке имеет не только клиническое, но и социальное и психологическое значение. По данным ВОЗ (1992) , во всем мире более 8 % супружеских пар бесплодны, что при экстраполяции на человечество означает от 50 до 80 миллионов мужчин и женщин, которые не имеют детей, и каждый год их число увеличивается в среднем на 2 млн. пар. По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не наступает беременность в течение года.

Частота бесплодных браков в нашей стране по данным неполных эпидемиологических исследований колеблется от 10 до 19%, и в ряде регионов превышает критический уровень ВОЗ. Неблагоприятная демографическая ситуация, связанная с превышением смертности над рождаемостью приводит к снижению численности населения, в основном молодого и трудоспособного. В связи с чем восстановление репродуктивной функции у бесплодной части населения является важной медицинской и социальной задачей.

После проведенных обследований, ревизии и генитографии, если был установлен диагноз обтурационной биопсии с определением уровня обструкции, проводилось соответствующее оперативное лечение. При производстве биопсий и генитографии раздельно или одновременно, оперативное лечение проводилось после получения результатов биопсии, которые обычно завершались через 3 недели после взятия биоптата.

Варикоцеле в структуре мужского бесплодия занимает одно из ведущих мест: на долю этого заболевания приходится 40% наблюдений. Уровень рождаемости во многих странах обусловлен преимущественно мужским фактором, поэтому проблеме варикоцеле в литературе, особенно последних лет, уделяется особое внимание. Однако, до настоящего времени сохраняется дискуссионность о влиянии варикоцеле на фертильность в раннем пубертатном периоде, о восстановлении её в послеоперационном периоде.

До настоящего времени на страницах отечественной и зарубежной научной литературы дискуссируется вопрос о влиянии варикоцеле у детей, и юношей на сперматогенез и фертильность в будущем. Поскольку, варикоцеле диагностируется в детском возрасте, когда процесс сперматогенеза неактивен, дать объективную оценку состояния сперматогенеза невозможно. Такая возможность возникает лишь у детей старшего возраста и подростков, имеющих опыт маструбации или начавших половую жизнь, у которых возможно получение эякулята.

Вопрос о влиянии полового возбуждения на качество эякулята остается невыясненным. Проблема является актуальной, так как до сих пор не существует обоснованной позиции о необходимости проведения аудио-визуальной сексуальной стимуляции при сборе спермы.

Мужское бесплодие характерно потерей количества и подвижности сперматозоидов. Поэтому сохранение подвижности сперматозоидов является важнейшей задачей практической репродуктологии. Малая изученность влияния регуляторных пептидов на параметры сперматогенеза позволила провести данное исследование.

Изучены изменения сперматогенеза при воздействии препаратов "Эссенциале форте" и "Эссенциале Н" на 2-х группах пациентов с нарушенной фертильностью неясной этиологии. Состав групп 15 мужчин, средний возраст 35 лет. Каждый пациент принимал по 2 капсулы препарата 3 раза в день на протяжении 6 месяцев. Анализ эякуялта проводили до курса, через 1, 3 и 6 месяцев приёма препарата. В те же сроки определяли содержание витамина В2 в эякуляте и сыворотке крови.

Причины мужского бесплодия разнообразны, как и проявления гипогонадизма – от полной несостоятельности гонад до инкреторно – экскреторной тестикулярной недостаточности дискорреляционного типа.

В соответствии с поставленными задачами стандартизации в здравоохранении (приказ Минздрава РФ N 12/2 от 1998 г.) нами был внедрен в клиническую практику алгоритм лечения варикоцеле, разработанный группой авторов (Мазо Е.Б. с соавт., 1998; Coolsaet, 1981-83), основанный на использовании теста скротальной эхо-допплерографии на этапе предоперационной диагностики.

Геном митохондрий кодирует ряд полипептидов, участвующих в дыхательной цепи и системе окислительного фосфорилирования. Известно, что мутации в митохондриальной ДНК (мтДНК) ассоциированы с рядом патологий в тканях с высоким уровнем энергетического обмены. В последние годы появились данные о связи одиночных нуклеотидных замен митохондриального генома с фертильностью мужчин.

Ряд операций при варикоцеле заключаются в открытом лигировании вен (Иванисевич, 1918; В.В. Яковенко, 1955; И.Д. Кирпатовский, 1989; П.А. Щеплев, 2001 с соавт.; J.L. Marmar et al., 1985; M. Goldshtein et al., 1992). Актуальным является проблема обеспечения адекватного оттока крови от половой железы после выполнения этих операций. Результаты проведенных анатомо-экспериментальных исследований венозной системы органов мошонки представляют большой клинический интерес.

Целью настоящей работы явилась разработка методических подходов для выяснения причин азооспермии и резко выраженной олигозооспермии у мужчин с первичным бесплодием невоспалительного генеза. За период 2000-2002 г.г. проведено комплексное обследование 51 пациентов с азооспермией (23), криптозооспермией (7) и олигозо- и (или) астенозооспермией (21).

Мужское бесплодие является важной медицинской и социальной проблемой. До 15% пар во всем мире, по данным ВОЗ, вынуждены обращаться к врачам из-за отсутствия желанной беременности. В половине случаев причиной этого является мужской фактор, когда наблюдается снижение количественных и/или функциональных показателей спермы. Однако данные о распространенности и этиопатогенезе мужской субфертильности в России малочисленны и фрагментарны.

К одной из причин бесплодного брака относится варикоцеле, которое встречается по данным разных авторов до 20% наблюдений и приводит к нарушению сперматогенеза у 50% мужчин. Объектом исследования явились 38 мужчин в возрасте от 23 до 30 лет с бесплодием в браке от 2 до 5 лет.

Основываясь на концепции о ведущей роли дисгемоциркуляторных факторов в развитии гипосперматогенеза, разработан, запатентован и внедрен в клинике способ непрямой (кремастерной) реваскуляризации яичка, в сочетании с регионарной эндартериальной лекарственной терапией (НРЯ + РЭЛТ).

В настоящее время оперативные методики лечения варикоцеле можно разделить на 2 основные группы: окклюзирующие операции типа high ligation (операция Иваниссевича, Полома, лапароскопическая окклюзия яичковой вены, эндоваскулярная облитерация яичковой вены) и микрохирургические операции наложения вено-венозных анастомозов (тестикуло-илиакальных, тести куло-сафенных, тестикуло-эпигастральных).

Общепринятым для оценки мужской фертильности является изучение параметров эякулята. Оценка показателей спермограммы в значительной степени субъективна и зависит от характеристик исследуемого образца. В ряде случаев низкая частота оплодотворения в культуре является следствием функциональных аномалий сперматозоидов, не выявляемых при анализе традиционных показателей спермограммы.

Нередко считают, что нормальные количественные показатели спермограммы однозначно свидетельствуют о фертильности мужчины. Однако в последние годы с использованием методов доказательной медицины убедительно показано (van Dop,1998; Guzick et al.,2001; Slama et al.,2002 и др.), что чувствительность и специфичность определения концентрации, процента прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в прогнозе бесплодия составляет 62-84% и 42-82% соответственно.

До настоящего времени вопрос о приоритетной методике хирургического лечения варикоцеле не решен. Многие хирурги предпочитают тот метод, которым владеют. В нашей клинике мы имеем опыт лечения варикоцеле, используя лапароскопический метод, микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из субингвинального минидоступа, а также при показаниях эмболизацию внутренней семенной вены. Операцию Иваннисевича в настоящее время мы не выполняем.

В основе исследования наблюдение 35 больных варикоцеле в возрасте от 16 до 35 лет, оперированных за период с 2000 по 2002 гг. Длительность заболевания колебалась от одного года до двенадцати лет. В зависимости от выявленного при скротальной эхо-допплерографии гемодинамического варианта венозного рефлюкса, по методике Иваниссевича было прооперировано 18 больных, лапароскопическая диссекция тестикулярных вен без захвата яичковой артерии произведена 13 больным и субингвинальная резекция вен семенного канатика в сочетании с тестикуло-сафеным анастомозом произведена 4 больным.

До 75% наблюдений мужского бесплодия относится к тестикулярным (секреторным) формам, характеризующимся пропорциональной гипоплазией сперматогенного эпителия, вплоть до его полной аплазии (B. Haymer, 1981). Ведущим звеном патогенеза развития гипосперматогенеза является нарушение обмена тестостерона в ткани яичка (В.Г. Горюнов с соавт., 1990).

В ходе исследований, проводимых с конца 80-х годов до настоящего времени, выявлена четкая связь между ухудшением репродуктивной функции человека и экологическим состоянием окружающей среды. В связи с тем, что г. Стерлитамак является крупным промышленным городом с экологической напряженностью, нами обследовано около 1000 мужчин репродуктивного возраста, проживающих в данном городе. Сформирована группа наблюдения, однородная по материально-бытовым условиям, обеспеченности медицинской помощью, продолжительностью проживания в данном районе, а также здоровью и социальному положению.

В настоящее время в Республике Башкортостан, как и в целом по России, сохраняется отрицательная динамика демографических показателей. О состоянии репродуктивного здоровья населения РБ можно судить по выводам, полученным в рамках международного экологического проекта «Распространение опыта оценки риска репродуктивному здоровью мужчин в экологически неблагополучном регионе».

В дифференциальной диагностике между обтурационной и секреторной формами мужского бесплодия заключительную роль играют оперативные методы диагностики. К ним относят следующие: оперативная диагностика (ревизия) органов мошонки, интраоперационная генитография, биопсия яичек. Оперативные методы обследования в полном объеме проводятся после проведения следующих обследований: общеклиническое, сперматологическое, эндокринологическое (гормональное), иммунологическое, генетическое.

В России в настоящее время смертность превышает рождаемость. Одной из причин этого является увеличение числа бесплодных пар, количество которых составляет 10-15%. В половине случаев причиной отсутствия беременности является патология мужской репродуктивной системы.

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов являются одной из причин развития мужского бесплодия. Но особенности системных и местных иммунных реакций у мужчин с ангиспермальными антителами (АСАТ) мало изучены.

Проблема экскреторного бесплодия у мужчин в нашей стране, как правило, связана с воспалительными заболеваниями органов мошонки. Из 152 обследованных и прооперированных в отделе андрологии НИИ урологии МЗ РФ с 1990 по 2000 гг. больных с экскреторным бесплодием, у 119 причиной непроходимости семявыносящих путей явился перенесенный ранее двухсторонний эпидидимит. У 9 больных при оперативном вмешательстве выявлена не диагностированная ранее агенезия семявыносящего протока, и у 24 больных – обструкция семявыносящего протока.

У мужчин с азооспермией сперматозоиды могут быть получены путем аспирационных биопсий органов мошонки (TESA, PESA). Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) позволяют производить полученными сперматозоидами оплодотворение яйцеклетки.

Обследовано 32 больных в возрасте от 19 до 30 лет, оперированных по поводу варикоцеле. Осложненном бесплодием (олиго- и астенозооспермии). У всех больных в сыворотке крови и эякуляте выявлено высокое содержание антиспермальных антител (АСАТ). В послеоперационном периоде все пациенты получали иммуносупрессивную консервативную терапию коротким курсом в течении 5 дней (преднизолон) с целью снижения выработки АСАТ и иммунокомплексов.

Результаты оперативного лечения варикоцеле у детей оцениваются, в основном, следующими параметрами: отсутствие рецидива при клиническом осмотре, по данным эходопплерографии – отсутствие расширения венозного сплетения, реверсивного кровотока по яичковой вене и уменьшения тестикулярного объёма на стороне варикоцеле. К сожалению, не оцениваются влияния варикоцеле у детей на сперматогенез в подростковом и взрослом состоянии.

Обследовано 306 мужчин с аутоиммунным бесплодием в возрасте от 19 до 38 лет. На основании исследования изменений показателей иммунитета, продуктов свободно-радикального окисления (СРО) белков и липидов, а также основных показателей сперматограммы у этих пациентов достоверно установлена высокая зависимость образования антиспермальных антител (АСАТ) от избытка содержания в плазме крови цитокина (интерлейкина – 2).

Сперматоцеле относится к малым аномалиям развития и может представлять собой патологию системного характера, одним из симптомов которой является гипогонадизм. Возросшая в последние годы хирургическая активность на органах репродуктивной системы далеко не всегда ориентирована на диагностику эпидидимотестикулярных нарушений, на определение прогноза гормональной и сперматогенной функции половой системы. Влияние кист придатка на репродуктивную функцию излагается в литературе противоречиво.

Одной из актуальных проблем, широко обсуждаемых в современном обществе, является охрана репродуктивного здоровья населения. Нами проведено ретроспективное исследование по изучению хронофизиологического состояния фертильности 1054 мужчин на основании сравнительного анализа с интервалом в 12 лет нормальных спермограмм в 2-х различных группах здоровых пациентов в возрасте от 21 до 44 лет.

Проблема мужского бесплодия в последние годы приобретает все большую актуальность. По данным различных авторов, каждая 6-7 супружеская пара является бездетной, причем до 50-60% случаев присутствует мужской фактор (Юнда И.О., 1990; Лопаткин Н.А., 1998). Наиболее часто встречается секреторная форма мужского бесплодия, одной из причин которой является уменьшение кровоснабжения (ишемия) яичек (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999). Для улучшения кровоснабжения и трофики тестикул выполняется операция реваскуляризация яичек.

Несмотря на большой арсенал медикаментозных средств различных фармакологических групп, проблема поиска новых лечебных возможностей стимуляции сперматогенеза остается актуальной.

Наименее изученной и трудной проблемой мужской инфертильности является азооспермия, выявляемая по данным ВОЗ (2001) у 10-15% бесплодных мужчин. Целью данной работы является изучение структуры этиологических факторов азооспермии на юге РФ.

За последние 10 лет различные виды лечения (операция Иваниссевича, эндоваскулярная окклюзия, лапароскопическая перевязка или клиппирование яичковой вены) были выполнены у 360 детей в возрасте от 8 до 15 лет. Особый интерес представляет субклиническая форма варикоцеле, прежде всего с позиции ее лечения. Учитывая, что практически у малого процента детей пубертатного возраста можно получить спермограмму, в последние годы мы уделяли внимание ультразвуковому допплеровскому картированию для оценки у большинства детей степени нарушения кровотока по внутренней яичковой вене слева и справа. Данный метод, используемый в отдаленные катамнестические сроки, является объективным в оценке эффективности проведенного лечения, но без учёта изменения состояния сперматогенеза.

Проблема диагностики и лечения бесплодия в браке продолжает оставаться актуальной и в XXI веке, так как неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию в обществе и ведет к снижению качества жизни.