Уродинамическая картина при гиперактивном мочевом пузыре у детей
Е.А. Яковец, А.И. Шевела
Новосибирск
К ведущим симптомам нарушений акта мочеиспускания у детей относят поллакиурию, императивные позывы, императивное недержание мочи (синдром императивного мочеиспускания) и энурез. Несмотря на простоту клинической картины, ее описание всякий раз сопряжено с довольно большими трудностями, имеющими свои конкретные причины. Во-первых, существенные различия по степени выраженности и сочетанию перечисленных симптомов создают иллюзию многообразия независимых вариантов расстройств мочеиспускания. Эту иллюзию всегда во многом поддерживают родители, которые всегда фиксируют внимание на каком-либо одном, наиболее значимом с их точки зрения, симптоме. Во-вторых, по мере роста ребенка и/или проводимого лечения указанный выше симптомокомплекс расстройств мочеиспускания подвержен постепенному обратному развитию. Поэтому клиническую картину всегда нужно оценивать в динамике, т.е. за время жизни ребенка, а не ситуационно – на момент обращения к врачу.
В норме к 4-летнему возрасту ребенок по всем критериям приобретает «устойчивые навыки» и полностью удерживает мочу днем и ночью. Но если число мочеиспусканий и значения эффективных объемов мочевого пузыря выходят за рамки нормативных показателей, мочеиспускание неконтролируемо в той или иной степени (недержание мочи днем, непроизвольное мочеиспускание во время дневного или ночного сна, не развита способность к активной задержке начала акта мочеиспускания и его прерыванию, не выражены поведенческие реакции, сопровождающие этот процесс), то можно говорить о запаздывании становления «зрелого» типа мочеиспускания и формировании той или иной дисфункции мочевого пузыря. Причиной синдрома императивного мочеиспускания в сочетании с энурезом на органном уровне является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). К его уродинамическим признакам относятся гиперсенсорность, неконтролируемые сокращения детрузора, гиперрефлексию.
При всей сложности патогенеза в окончательном формировании ГАМП наиболее заметно участие парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а холинолитики с конца прошлого века относят к базовым средствам его лечения. Среди парасимпатолитиков наилучшим образом зарекомендовал себя оксибутинина гидрохлорид, который считают «золотым стандартом» лечения синдрома императивного мочеиспускания и/или энуреза. Говоря о нормализации ритма мочеиспускания при ГАМП под влиянием оксибутинина гидрохлорида, подразумевают, что этот эффект обусловлен существенным изменением адаптационной способности детрузора и пузырного рефлекса с соответствующим увеличением резервуарной функции мочевого пузыря.
Для решения поставленных задач 20 детям 8–14 лет (11 девочек и 9 мальчиков) с ГАМП в сочетании с энурезом проведен урофлоуметрический мониторинг до и после месячного курса лечения оксибутинином гидрохлоридом в дозе 5 мг 3 раза в день. Всего выполнено 100 урофлоуметрических исследований. Сравнение клинической картины и данных дневника мочеиспускания подтвердило выраженное влияние данного препарата на функциональное состояние мочевого пузыря. Суммарный бал расстройств мочеиспускания уменьшился на 8,2 единицы – с 19,2 до 11. В среднем, на 1/3 увеличился эффективный объем мочеиспускания. Общую картину отражает сравнение всех исследуемых в данной серии мочеиспусканий до и после лечения. После месячного курса лечения у детей наблюдается увеличение резервуарной функции мочевого пузыря в разной степени выраженности. У детей с ГАМП в сочетании с энурезом исходно преобладала поллакиурия. Если в контрольной группе 38% мочеиспусканий осуществлялось эффективным объемом мочевого пузыря до 100 мл, то при ГАМП и энурезе число их увеличено до 51,3%. По другим диапазонам объемов (100–200 мл, 200–300 мл, 300–400 мл) также наблюдаются существенные отклонения от контрольных значений. Уже через месяц лечения резко уменьшился удельный вес мочеиспусканий эффективным объемом до 100 мл – с 51,3% до 29%. Исходно у детей с ГАМП и энурезом парные значения «объем/скорость» распределяются достаточно плотно и свидетельствуют об устойчивой тенденции к сверхбыстрому опорожнению мочевого пузыря. В диапазоне эффективных объемов мочевого пузыря от 200–300 мл разница существенна и достигает 3 мл/сек. Таким образом, исследование уродинамики нижнего отдела мочевого тракта с помощью урофлоуметрического мониторинга у детей с ГАМП в сочетании с энурезом показало, что оксибутинина гидрохролид не оказывает негативного влияния на поток мочи при гиперактивном мочевом пузыре, а напротив, устраняя незначительные исходные отклонения, приводит к его нормализации; так что опасности задержки мочеиспускания при ГАМП в сочетании с энурезом не существует.
