Ультразвуковая и допплерографическая визуализация в динамическом послеоперационном мониторинге больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным с фокусированным ультразвуковом

Р.Н. Фомкин, П.В. Глыбочко, В.М. Попков, А.Н. Понукалин, Б.И. Блюмберг
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, Саратов

РПЖ − в начале XXI в. одно из самых распространенных заболеваний среди мужского населения большинства стран мира. Высокоинтенсивная сфокусированная УЗ-аблация ПЖ (HIFU − High Intensity Focused Ultrasound) является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ. В мировой периодической печати имеются публикации, в которых анализируется его эффективность, определяются показания к применению. Однако в литературе не в полной мере отражена, в частности, динамика изменений ткани ПЖ при УЗ-сканировании после HIFU. Нет данных, оценивающих роль УЗ-томографии и цветового допплеровского картирования в оценке эффективности HIFU у больных РПЖ.

Цель исследования

Цель исследования − оценить возможности и роль ТРУЗИ с использованием ЦДК в динамическом послеоперационном мониторинге больных РПЖ после лечения их HIFU-методом.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 60 больных с морфологически доказанным при биопсии локализованным РПЖ, находившихся на лечении в клинике урологии КБ им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ в период с февраля 2009 по март 2010 г., которым проведено 60 сеансов первичного оперативного лечения РПЖ методом HIFU-аблации. Средний возраст пациентов составил 66,3 ± 5,83 года; минимальный возраст − 52 года, максимальный − 94 года. В наиболее зрелом, социально активном возрасте (< 60 лет) находились 17 (28,4 %) пациентов, в пожилом и старческом возрасте – 43 (71,6 %).

По степени онкологического риска (по А.В. Д’Амико и др., 2003) больные распределились следующим образом:

низкий онкологический риск (ПСА < 10 нг/мл, индекс Глисона < 6) − 6 пациентов;

умеренный риск (ПСА 10—20 нг/мл, индекс Глисона 6−7) − 51 пациент;

высокий риск (ПСА > 20 нг/мл, индекс Глисона > 8 ) − 3 пациента.

Результаты

ТРУЗИ без допплерографии выполняли спустя 5, 10, 30 дней, затем через 3, 6, 9 и 12 мес с момента операции. У всех больных в первые дни после HIFU отмечалось увеличение ПЖ в среднем на 70 % (от размеров после ТУР), затем с 10-го дня намечалась тенденция к уменьшению. В дальнейшем размеры ПЖ постепенно уменьшались и к 6 мес достигали в среднем около 10 см3. Как показало наблюдение, до 3 мес вся ткань ПЖ при ТРУЗИ визуализировалась в виде неоднородной, преимущественно диффузно гипоэхогенной структуры. Если до HIFU были видны патологические гипоэхогенные образования, то в первые дни очаги становились видны менее отчетливо и в дальнейшем практически не определялись за счет общей гипоэхогенизации ткани ПЖ. К 3 мес в ткани ПЖ на фоне уменьшения объема ПЖ появлялись мелкие диффузные гиперэхогенные участки без акустической тени. Оставшаяся ткань в целом оставалась диффузно пониженной эхоплотности. Также отмечались повышение эхоплотности, отек парапростатической ткани и увеличение расстояния между внутренней границей прямой кишки и самой ПЖ. Контур ПЖ становился неровным и недостаточно четким. Толщина стенки прямой кишки увеличивалась в среднем на 4,0 мм. Контрольное ЦДК проводилось пациентам после HIFU совместно с ТРУЗИ: на следующий день, через 7 и 10 дней, через 1,5 и 3, 6 мес, через 1 год. Теоретической предпосылкой для использования ЦДК в мониторинге состояния ПЖ после HIFU является тот факт, что кровоток в ПЖ характеризует живую ткань. В первые дни (на следующий день, через 7 и 10 дней после операции) кровоток не определялся почти у всех больных. Наиболее вероятным представляется связь этого с отеком тканей. Значение данного фактора подтверждается увеличением ПЖ в объеме в среднем на 70 % исходного. Уменьшение объема ПЖ происходило в среднем с 10-го дня послеоперационного периода и продолжалось в течение 4−6 мес. При ЦДК спустя 1,5 мес после лечения оставшаяся ткань ПЖ в 72 % случаев оставалась аваскулярной, кровоток не определялся. У 28 % пациентов в эти сроки кровоток визуализировался билатерально преимущественно в заднелатеральных сосудистых пучках. Через 3 мес послеоперационного наблюдения при спектральном анализе в вышеуказанных участках констатировано снижение скорости сосудистого кровотока и повышение индекса резистентности. ПЖ остается с неровным, местами даже нечетким контуром. Эхо-структура всей ПЖ во всех отделах сохраняет пониженную эхогенность. При последующих УЗИ кровотокпри трансректальном ЦДК в оставшейся ткани ПЖ не определялся. Видны сосуды прямой кишки и заднелатеральные сосуды. По истечении 6 мес структура ПЖ диффузно неоднородна, с множественными участками повышенной и пониженной эхоплотности. Контур ПЖ остается местами нечеткий, неровный. При ЦДК ПЖ аваскулярна. При ЦДК после 12 мес наблюдения кровоток не определялся в оставшейся ткани, за исключением единичных мелких сосудов в зоне семенных пузырьков.

Выводы

Использование ТРУЗИ с ЦДК в ранние сроки после операции (до 3 мес) нецелесообразно в связи трудностью и порой невозможностью интерпретации получаемых данных. Через 3 мес после HIFU-терапии для оценки эффективности лечения с целью выявления или исключения рецидива всем пациентам показано проведение ЦДК. Обнаружение гиперваскулярных участков при этом исследовании диктует необходимость биопсии из подозрительных зон.

Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов