Тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии
Ю.Л. Демидко, Е.А. Безруков, Д.В. Бутнару, Л.С. Демидко
Москва
Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечения недержания мочи после простатэктомии. Эффективность такого лечения сильно зависит от терпения пациента и выраженности его мотивации. В большинстве исследований, посвященных этому методу лечения, тренировка производилась без обратной связи, таким образом, не было возможности контроля правильности мышечного упражнения. Метод реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов в режиме реального времени предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством визуальных или звуковых сигналов, называется биологическая обратная связь.
Система упражнений, разработанная Д.Н. Атабековым и А. Кегелем (1949), направлена на повышение тонуса произвольных мышц таза и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Способность сознательно управлять мышцами тазового дна позволяет не только увеличивать замыкательную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечнополосатого сфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлекторно тормозит сокращения детрузора, причем это касается как произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера. Другое объяснение заключается в том, что перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру является триггером (пусковым механизмом), запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна предупреждает такое преждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал. Мы применили данный метод у 37 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Возраст больных составил 62 (54–72) года.
Для оценки выраженности жалоб мы применяли опросник ICIQ-SF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов. По объему он небольшой и включает простые и доступные для пациентов вопросы (Seckiner I, 2007). Частота подтекания мочи несколько раз в день выявлена у 26 (70,3%) больных, все время – у 9 (24,3%). У остальных частота недержания была от раза в неделю до одного раза в день. Эти симптомы возникали на пути к туалету у 12 (32,4%) больных, при чихании и кашле у 27 (73%), во сне у 6 (16,2%), при физической нагрузке у 32 (86,5%), после посещения туалета у 9 (24,3%). Без особых причин недержание отметили 12 (32,4%) больных. Таким образом, у большинства больных было сочетание различных условий, при которых возникает недержание мочи.
Учитывая выраженность симптомов по данным опросника, заполнение дневника мочеиспусканий и применение теста с прокладкой для пациентов было затруднительным, особенно в начале лечения.
Недержание мочи к моменту обращения продолжалось 2 (1–34) месяца и не имело тенденции к уменьшению.
Всем пациентам подробно и доступно были объяснены вероятные причины недержания мочи после операции. После этого больные обучались идентифицировать мышцы тазового дна. С этой целью они производили сокращения мышц таза под контролем электромиографического датчика, установленного в прямую кишку. На передней брюшной стенке были установлены электроды, фиксирующие активность мышц живота. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводилась на экран монитора и была доступна пациенту в режиме реального времени. Обучение упражнениям заключается в выработке умения сокращать произвольные мышцы таза, в то время как мышцы живота минимально принимают участие в этом процессе. После освоения пациентом данной методики очередные занятия направлены на уточнение оптимальной нагрузки для пациента. Для этого на очередном занятии увеличивается нагрузка. Контроль осуществляется на основании субъективного ощущения усталости, а также по показателям суммарной электромиограммы тазовых мышц. Периодичность занятий с применением биологической обратной связи подбирается индивидуально с учетом выработки и закрепления навыка изолированных сокращений, а также переносимости заданной нагрузки.
Продолжительность тренировки мышц тазового дна под контролем проводилась в течение 3 (1–14) месяцев. В течение этого времени приобрели стойкий навык изолированного сокращения мышц тазового дна 18 (48,6%) пациентов. У 19 (51,4%) больных сокращение мышц таза сопровождалось активностью мышц передней брюшной стенки. Эта группа нуждалась в более частых тренировках под контролем обратной связи. Самостоятельный контроль электромиографической активности мышц передней брюшной стенки позволяет повысить эффективность упражнений.
В процессе тренировок 7 (18,9%) пациентов могли полностью удерживать мочу в любых обстоятельствах, у 12 (32,4%) произошло улучшение состояния, что выразилось в снижении количества эпизодов недержания, уменьшения числа используемых прокладок. Отсутствие изменений состояния отмечено у 16 (43,2%) больных, а 2 (5,4%) установлен искусственный сфинктер мочевого пузыря.
Медиана улучшения способности удерживать мочу составила 6 месяцев. У больных с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц таза этот показатель составил 5 месяцев, а при отсутствии этого навыка 10 месяцев (р=0,02).
Длительность лечения недержания мочи с применением тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи обусловлена способностью сокращать мышцы промежности без подключения передней брюшной стенки. Этот навык может быть одним из критериев эффективности тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи. Дополнительный канал информации в виде суммарной электромиограммы от мышц передней брюшной стенки позволяет пациенту регулировать их активность и повышать результативности занятий.
