Требования к пункционному доступу при перкутанной нефролитотомии
Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, В.Ю. Бургарт, М.П. Мылтыгашев
Красноярск
К настоящему времени перкутанная нефролитотомия (ПНЛТ) как минимально инвазивный метод очень широко применяется в урологической практике. Детально изучены и неоднократно описаны анатомия пункционного канала, методы пункции и их модификации. Нами проанализированы результаты 113 перкутанных операций по поводу камней почек. Как известно, ПНЛТ состоит из двух основных этапов: создание пункционного антеградного доступа к конкременту и удаление конкремента через созданный пункционный ход. У 98 (86,7%) больных эти этапы выполнены одномоментно. В 15 случаях (13,3%) сначала осуществлялась чрескожная перкутанная нефростомия (ЧПНС), а через 3–10 дней – удалялся конкремент из почки (или антеградно из мочеточника).
При ПНЛТ необходимо уменьшить кратность пункций до минимума – иглу следует проводить через шейку чашечки – это позволяет предупредить интраоперационную кровоточивость и улучшить эндоскопическую визуализацию. Технические сложности при пункции возникли в 27 (23,7%) случаях. Причиной явился избыточный вес пациентов при отсутствии расширения чашечек, строение лоханки, когда деление на чашечки происходило вне паренхимы почки. В этих случаях мы вынуждены пунктировать на «камень». Бужирование до Amplaz-трубки (32 Ch) завершали не всегда. Если отсутствовала уверенность в том, что гибкий конец «рабочей» проводниковой струны находится в полостной системе почки – бужирование завершали проведением тубуса нефроскопа (24 Ch).
Затем осуществляли визуальный контроль. При этом в 13 (11,5%) случаях конец нефоскопа располагался в области синуса, но вне полостной системы почки. Визуальное обнаружение «страховой» струны позволило у 7 (6,2%) больных определить истинный пункционный канал.
После тугого заполнения лоханки метиленовой синью удалось обнаружить место первоначальной пункции у 6 (5,3%) больных. Последующее бужирование и проведение нефроскопа в полостную систему под визуальным контролем предупреждало развитие возможных осложнений на этом этапе. Затем через ПУС надежно устанавливались проводниковые струны в мочеточник. Лишь после этого, если требовался рабочий канал большего диаметра, проводилось бужирование до Amplaz-трубки.
Следует отметить, что послеоперационный нефростомический свищ не всегда пригоден для чрескожной литоэкстракции и литотрипсии. Дополнительная фистулизация проводилась в 7 (21,9%) случаях чресфистульной нефроскопической литоэкстракции. Лишь вновь созданный «рабочий канал» позволил полностью освободить полостную систему от фрагментов конкрементов.
Выбор места определяется локализацией конкремента и скелетотопией почки. При нормальном (или низком) по отношению к ребрам расположении почки и локализации конкремента в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике пункционный доступ осуществляется через среднюю чашечку. Камень лоханки можно извлечь и через нижнюю чашечку. Проведение нефроскопа через верхнюю чашечку позволяет более надежно проводить рассечение ПУС, после удаления вторичных камней почек. Доступ к изолированному камню чашечки осуществляется целенаправленной пункцией.
Таким образом, для успешного чрескожного удаления камней почек и мочеточников антеградный доступ должен отвечать следующим требованиям: во-первых, доступ должен быть безопасным и располагаться оптимально для извлечения камня, т. е. быть направленным на камень; во-вторых, должен быть прямым и коротким, а также, иметь достаточный калибр, что позволяет манипулировать любым инструментарием.
