Сравнение радикальной простатэктомии и брахитерапии по клиническим и экономическим результатам
М.И. Катибов, О.И. Аполихин
Москва
Радикальная простатэктомия (РПЭ) и брахитерапия (БТ) относятся к основным методам лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ).
В ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития с 2000 по 2010 г. у 130 пациентов выполнена позадилонная РПЭ и у 170 пациентов – БТ с имплантацией йода-125 по поводу локализованного РПЖ. У 25,4% больных до РПЭ и 52,4% больных до БТ проводилась неоадъювантная гормональная терапия.
Медиана продолжительности наблюдения пациентов после РПЭ была равна 53 мес. (16–122 мес.), после БТ – 54 мес. (15–124 мес.). После РПЭ уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, а в дальнейшем, каждые 6 месяцев. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл. После БТ уровень ПСА определяли с той же кратностью. Биохимический рецидив определялся как удвоение показателя ПСА после его стабилизации при трех последовательных измерениях.
Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили те наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок. Качество жизни пациентов после лечения оценивали с помощью опросника EQ-5D.
Рассчитаны все прямые медицинские затраты, которые были понесены в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов, указанным на сайте www.sf.ru. Стоимость койко-дня указана в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811. Цены на другие медицинские услуги определены по тарифам на платные услуги в ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, которые представлены на сайте www.uro.ru. Такой выбор обусловлен тем, что на эти медицинские услуги не существует единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования (ОМС).
Сравнение указанных методов лечения по периоперационным показателям показало существенное преимущество БТ перед РПЭ – это и краткие сроки госпитализации, и непродолжительное время оперативного вмешательства и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, и отсутствие кровопотери и необходимости в гемотрансфузии (табл. 1).
Таблица 1
Периоперационные показатели лечения больных, медианы
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| Продолжительность операции, мин | 180 | 40 | 0,009 |
| Объем интраоперационной кровопотери, мл | 700 | – | – |
| Частота проведения гемотрансфузии, % | 59,2 | – | – |
| Срок нахождения уретрального катетера, сутки | 17 | 1,1 | 0,007 |
| Общий срок стационарного лечения, сутки | 24 | 4 | 0,036 |
| Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки | 19 | 3 | 0,047 |
| Частота всех осложнений, % | 45,5 | 12,4 | 0,039 |
Высокая частота осложнений после РПЭ была обусловлена распространенностью среди пациентов случаев интраоперационной кровопотери, к которым отнесены наблюдения, где объем кровопотери превышал 750 мл.
Изучение функциональных результатов выявило, что сексуальная функция пациентов после лечения значительно лучше в группе больных после БТ. По другим сравниваемым признакам применение БТ не приводило к достоверно лучшим результатам (табл. 2).
Таблица 2
Функциональные результаты после выполнения РПЭ и БТ
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| Недержание мочи, % | 20 | 7,7 | 0,103 |
| Эректильная дисфункция, % | 93,1 | 36 | 0,022 |
| Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, % | 22,6 | 12,2 | 0,122 |
Показатели безрецидивной выживаемости пациентов после РПЭ и БТ имели практически одинаковые величины (табл. 3).
Таблица 3
Онкологические результаты после РПЭ и БТ
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| 5-летняя безрецидивная выживаемость, % | 80 | 79 | 0,038 |
| 10-летняя безрецидивная выживаемость, % | 72 | 70 | 0,044 |
При анкетировании пациентов после оперативных вмешательств с помощью опросника EQ-5D было выявлено, что качество жизни больных после обеих операций было идентичным и составило в среднем 0,7.
Суммарные расходы на лечение одного пациента раком простаты с помощью РПЭ составили 119 690,82 руб., при применении БТ – 597 973,43 руб. (< 0,0001). Эта колоссальная разница расходов при операциях стало следствием высокой цены радиоактивных источников, и без учета расходов на них по остальным показателям БТ имела значительное преимущество перед позадилонной РПЭ. И в этой связи создание отечественного производства радиоактивных зерен для БТ может стать одним из путей снижения расходов на лечение.
Таким образом, применение РПЭ и БТ для лечения РПЖ приводит к практически одинаковым онкологическим и функциональным результатам, за исключением сексуальной функции, по которой для БТ характерны лучшие показатели. Более выгодным с экономической точки зрения методом признана радикальная простатэктомия. Однако без учета затрат на радиоактивные источники при БТ расходы на все остальные статьи были намного меньше, чем при РПЭ. Полученная информация, безусловно, может служить основой для выработки мер по оптимизации будущих расходов на оперативное лечение РПЖ, может быть использована при разработке национальных стандартов лечения рака простаты, при определении тарифов на лечение по линии ОМС и по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь.
