Способ отведения мочи при обширных ятрогенных повреждениях мочевого пузыря

В.А. Соломеев, И.В. Казаков, Д.В. Грядунов
Барнаул

По сравнению с другими органами мочевой пузырь чаще всего повреждается во время тазовой хирургии и чаще всего при проведении родовспомогательных и гинекологических процедур. Более того, количество подобных повреждений постепенно растет в зависимости от сложности каждой процедуры и местных условий ее проведения.

Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря весьма велика. К ятрогенным повреждениям мочевого пузыря относятся повреждения, нанесенные при ортопедическом лечении переломов тазовых костей, чреспузырном размещении аортоподвздошного обходного трансплантата, разрыв мочевого пузыря при введении внутриматочной спирали и повреждение мочевого пузыря катетером.

Признаки ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время хирургических операций: жидкость в операционном поле, видимая рваная рана мочевого пузыря, диагностические процедуры (прямая ревизия стенок мочевого пузыря, введение через катетер Фолея метиленовой сини или индигокармина, разведенного в 200–300 мл стерильного обычного солевого раствора).

Признаки повреждения мочевого пузыря, не регистрируемые во время хирургической операции: гематурия, олигурия, повышенный уровень креатинина и мочевины крови, перитонит, сепсис.

Диагностические процедуры: ретроградная цистография, компьютерная томография брюшной полости, компьютерная томографическая цистография, цистоскопия, эксплоративная лапаротомия.

В острых случаях применяются те же принципы лечения, что и при повреждениях мочевого пузыря в результате внешних травм. Повреждения во время лапароскопической операции могут быть устранены также при помощи лапароскопической техники.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря – стандартный вариант лечения – типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов. Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря – в большинстве случаев единичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря.

Стандартный подход в лечении проникающего повреждения мочевого пузыря – хирургическая ревизия и восстановительная операция (срединная «эксплоративная цистотомия»).

Если повреждение было выявлено с запозданием или есть осложнения, лечение подбирается индивидуально с учетом времени и сложности диагностики, а также состояния пациента. Возможно, понадобится многоэтапное лечение с временным применением надпузырного отведения мочи. Позднее восстановление мочевого пузыря, когда состояние пациента стабилизировалось и инфекционное заболевание затухло, как правило, требует проведения трудных восстановительных процедур.

Клинический случай:

Пациентка Н. 29 октября поступила в отделение анестезиологии и реанимации ККБ из районной больницы в критическом состоянии, на искусственной вентиляции легких.

Из анамнеза: 27 октября поступила в районную больницу из женской консультации с кровянистыми выделениями около 10 дней – установлен диагноз: беременность 13–14 недель, угроза прерывания беременности – состояние ухудшается.

28 октября в 11:00 вакуум-аспирация – профузное кровотечение. 1350 – экстренная
операция экстирпация матки без придатков, интраоперационная травма мочевого пузыря – выполнено ушивание. 2100 – в раннем послеоперационном периоде повторное внутрибрюшное кровотечение – пациентка в критическом состоянии (гемоглобин – 30 г/л, АД – 40/0 мм. рт. ст.) – экстренная релапаротомия – обнаружено: несостоятельность швов культи влагалища, швов стенки мочевого пузыря. Выполнена цистостомия, гемостаз в малом тазу. 330 – продолжающееся внутрибрюшное кровотечение – экстренная повторная релапаротомия – дополнительный гемостаз в малом тазу, введение НОВОСЭВЕН. Общая кровопотеря составила около 8000 мл. Общая инфузионная терапия составила 27 000 мл (эритроцитарная масса – 5 000 мл, СЗП – 7500 мл). Больная бригадой КЦМК доставлена в отделение анестезиологии и реанимации ККБ с диагнозом: массивное маточное кровотечение. Геморрагический шок 3 степени. ДВС-синдром. Экстирпация матки без придатков. Ушивание стенки мочевого пузыря. Релапаротомия – внутреннее кровотечение, цистостомия. Релапаротомия – внутреннее кровотечение.

2 ноября больная переведена в гинекологическое отделение (по дренажам из брюшной полости 1 000 мл серозно-геморрагического отделяемого в сутки) – больной проводится консервативная терапия. 17 ноября консилиум – состояние остается тяжелым, сохраняется фебрильная температура, в левой подвздошной области пальпируется объемное образование 8 х 9 см, появляются признаки кишечной непроходимости. 18 ноября выполнена релапаротомия, тотальный энтеролиз, опорожнение гематомы, дренирование брюшной полости. Диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Серознофибринозный перитонит. 21 ноября осмотрена урологом: проведена проба Зильдовича – положительная (подтекание окрашенной жидкости из дренажей брюшной полости). Диагноз: частичная несостоятельность швов мочевого пузыря. Проведен консилиум: диагноз – несостоятельность швов мочевого пузыря, ограниченный мочевой перитонит, рекомендовано: двусторонняя нефростомия с «отключением» мочевого пузыря. 22 ноября больной выполнена двусторонняя открытая нефростомия с обтурацией мочеточников в верхней трети катетерами Фогерти (заполненные рентгенконтрастным веществом).

1 сутки после операции: нефростомы функционируют (по 800 мл), паранефральные дренажи – скудное геморрагическое отделяемое. Цистостомический дренаж (активная аспирация) – 150 мл мочи.

4 сутки: нефростомы функционируют (по 900 мл), паранефральные дренажи – удалены. Цистостомический дренаж – отделяемое отсутствует.

20 сутки: нефростомы функционируют (по 900 мл), цстостомический дренаж – отделяемое отсутствует. Катетеры Фогерти удалены.

В дальнейшем пациентке проводилось консервативное лечение. В удовлетворительном состоянии выписана, с функционирующими нефростомами. С рекомендациями госпитализации в УО ККБ через 1 месяц – решение вопроса об удалении нефростом.

Таким образом, данный метод лечения не привел к двусторонней уретерокутанеостомии и последующих реконструктивных операций. Данный метод деривации позволил эффективно «отключить» мочевой пузырь, что, в свою очередь, позволило купировать активность мочевого перитонита. Наличие рентгенконтрастного вещества в манжетах катетеров Фогерти позволило контролировать обтурацию мочеточников.