Сочетанная травма мочеполовой системы: тактика, диагностика и лечение
В.И. Ковалевская, П.И. Ковалевская, И.В. Радьков, А.И. Презов, А.В. Гогонов, М.А. Гридюшко
Гомель
Нами изучена структура сочетанной травмы у пациентов с повреждением мочеполовой системы, характер полученной травмы, тактика лечения данной категории пациентов, ближайшие результаты лечения сочетанной травмы.
Для этого произведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с сочетанной травмой с повреждением мочеполовой системы пролеченных в ГУЗ ГГКБСМП за 2007–2009 годы. Всего наблюдался 31 пациент (0,7% от всех травм пролеченных в нашем стационаре). Среди данной категории пациентов мужчины составили 81%, женщины – 19%. Максимальный возраст – 81 год. Минимальный возраст – 18 лет. Средний возраст составил 45 лет. Преобладали лица молодого возраста: от 20 до 50 лет – 15 пациентов (48%), до 20 лет – 2 пациента (7%). Лица старше 50 лет – 14 пациентов (45%). У всех пациентов в приемном покое взята кровь на алкоголь. У 7 (23%) пациентов обнаружен этиловый спирт в крови: ДТП – 4 пациента (57%), бытовая травма – 2 (29%), производственная травма – 1 (14%).
Травматический шок у данной категории пациентов был выставлен в 7 случаях, что составило 23%. Травматический шок I–II степени был выставлен в 4 случаях, травматический шок II степени – 1 случай, травматический шок II–III степени – 2 случая.
По частоте и тяжести среди травмы других органов, сочетавшихся с повреждением мочеполовой системы, особо следует выделить травму костей скелета, которая наблюдалась у 22 пациентов (71%), причем, у 8 (26%) из них были обнаружены множественные повреждения костей скелета (политравма).
По нашим данным, у пациентов, поступивших в ГУЗ ГГКБСМ с сочетанной травмой, среди факторов, обусловивших травму, доминирует ДТП (45%), далее бытовая травма (42%), среди которой катотравма составила 62%; затем производственная (6,5%) и криминальная (6,5%).
По времени госпитализации от момента полученной травмы. пациенты распределились следующим образом: до 1 часа – 14 пациентов (45%), до 1 суток – 10 пациентов (32%), больше суток – 7 пациентов (23%).
Пациенты, поступившие в ГУЗ ГГКБСМП, были все обследованы в полном объеме (объективный осмотр, рентгенологические исследования, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лабораторные исследования, осмотр узкими специалистами).
Необходимость использования специальных методов исследования зависела от характера и тяжести полученной травмы, глубины и выраженности травматического шока.
При отсутствии противопоказаний (артериальная гипотония, шок, азотемия) для оценки анатомо-функционального состояния мочевой системы применяли обзорную и внутривенную урографию с отсроченными урограммами. УЗИ существенно повышало эффективность диагностики травмы почки и дополняло рентгенологическое исследование.
Хирургическая тактика при сочетанной травме определялась тяжестью повреждения жизненно важных органов (головной мозг, печень, почка, селезенка, кишечник, мочевой пузырь и др.) и той опасностью, которую она представляла для жизни больного. Опыт показывает, что операбельность и курабельность травмированных чаще определяются глубиной и обратимостью геморрагического и травматического шока. Именно от выраженности шока в значительной мере зависели уровень дефицита гемоглобина, объема циркулирующей крови, состояние гемодинамики и, следовательно, эффективность медикаментозной коррекции выявленных нарушений гомеостаза и стойкой артериальной гипотензии. Операции при сочетанной травме выполнялись бригадой абдоминальных хирургов, травматологов и урологов. Экстренные вмешательства в этой группе больных производились из лапаротомного доступа, что позволяло в диагностически трудных и сомнительных ситуациях провести тщательную ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства. Опыт ведения больных урологического профиля показывает, что в большинстве наблюдений (60%) тупая травма почки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, органов мошонки может быть излечена консервативными методами. У части больных с травмой органов МПС оправданно и даже целесообразно оказание оперативного пособия в отсроченном порядке, на 3–5-е сутки после госпитализации. Тактика отсроченных операций позволяет более
углубленно обследовать органы МПС и другие системы с применением в диагностических трудных случаях КТ и МРТ, провести консультацию с участием необходимых специалистов и предоперационную подготовку.
Консервативное лечение получили 16 пациентов (52%). Оперативное лечение – 15 пациентов (48%).
Исходы комплексного лечения острых травматических повреждений органов МПС, как изолированных, так и сочетанных, непосредственно определяются эффективностью реанимационных мероприятий и анестезиологического обеспечения, а также своевременностью и адекватностью хирургического пособия и интенсивной терапией в послеоперационном периоде. Все пациенты, пролеченные в нашем стационаре, выписаны с выздоровлением, направлены на амбулаторное долечивание.
Таким образом, по нашим данным, сочетанная травма с повреждением мочеполовой системы составила 0,7% от всех травматических повреждений. Сочетанная травма является серьезным патологическим процессом. Механизм получения травмы достаточно сложный и многогранный. В зависимости от вида травмы преобладает тот или иной компонент получения ее. В структуре сочетанной травмы с мочеполовой системой преобладает травма костей скелета (в связи с тем, что это чаще ДТП и катотравма). Все пациенты доставляются в стационар в 45% от всех случаев в первые часы от получения травмы бригадой СМП и обследуются в приемном отделении в полном объеме. Все оперативные вмешательства выполнялись в экстренном порядке в независимости от времени суток, наиболее тяжелые пациенты оперированы бригадами врачей различных отделений стационара одновременно (травматологического и урологического отделений). Учитывая тот факт, что пациенты получали сразу экстренную квалифицированную медицинскую помощь, исход сочетанной травмы данной категории пациентов благоприятный. Умерших среди данной категории пациентов не было.
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств, произведенные данной категории пациентов
| Вид операции | 2007 | 2008 | 2009 |
| Скелетное вытяжение | 4 | 4 | 1 |
| Остеосинтез | 2 | 1 | 1 |
| Первичная пластика мочевого пузыря + эпицистостомия | 1 | ||
| Цистотомия + эпицистостомия | 1 | ||
| Всего | 7 | 6 | 2 |
Распределение пациентов по койко-дням:
