Роль скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц тазового дна в формировании нарушений тазовых функций после радикальной позадилонной простатэктомии
Т.Г. Маркосян, Н.Б. Корчажкина, С.С. Никитин Кафедра восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИПК ФМБА России; НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
Расстройства тазовых функций, прежде всего мочеиспускания и эрекции, являются одной из сложнейших проблем восстановительного лечения больных, перенесших позадилонную РПЭ. В качестве одной из ведущих причин подобных нарушений в современной литературе обсуждаются повреждения структур центральной и периферической нервной системы, обеспечивающих функционирование структур тазового дна.
Цель исследования
Цель исследования − определить выраженность и характер денервационно-реиннервационных изменений тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта у больных, перенесших РПЭ, и роль данных изменений в формировании расстройств мочеиспускания и эрекции у больных этой категории.
Материалы и методы
Обследованы 10 пациентов с РПЖ в возрасте 57 ± 4,5 года, оперированных в сроки 6−12 мес. У всех пациентов имели место отсутствие эрекции и значительное нарушение мочеиспускания, сопровождающееся ургентным недержанием, императивными позывами, болевыми ощущениями. В 2 (20 %) наблюдениях самостоятельное мочеиспускание отсутствовало, проводилось постоянное дренирование МП. Показатели мочеиспускания у пациентов после позадилонной РПЭ (n = 10): IPSS 21 ± 4 балла, QоL 4−5 баллов, объем остаточной мочи 78 ± 15 мл, микций за сутки 6−7, Qmax, ср. ариф. 7,4 ± 2,2 мл/с, Qave, ср. ариф. 3,7 ± 1,5 мл/с, постоянное дренирование МП – 2 случая.
Состояние НМП изучено с помощью эхографических, рентгенологических, эндоскопических исследований. Для оценки электрофизиологической активности мышц дна таза всем пациентам выполнена игольчатая электромиография (ЭМГ). Проводимость кортико-спинального тракта изучена путем транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции (ТМС, СМС) с регистрацией времени моторного ответа (ВМО) с мышц конечностей и промежности, а также времени центрального моторного проведения (ВЦМП).
Результаты
При эндоскопических и лучевых методах диагностики признаков инфравезикальной обструкции, стеноза цистоуретрального анастомоза не обнаружено. При ЭМГ у обследованных пациентов обнаружено увеличение средней длительности и амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), зафиксированы потенциалы фибрилляции (ПФ) и положительные острые волны (ПОВ), а также полифазия ПДЕ, значительно превышающая нормативные показатели – признаки текущего денервационно-реиннервационого процесса. При ТМС у всех обследованных пациентов отмечены нарушения проведения по кортико-спинальному тракту. Латентность коркового и сегментарного ВМО увеличена более чем на 10 %, ВЦМП удлинено у всех пациентов более чем на 20 % при увеличенной длительности ПДЕ. Результаты ЭМГ, ТМС и СМС у пациентов, перенесших РПЭ (n = 10): латентность кВМО 41,2 ± 1,3 мс, латентность сВМО 32,6 ± 1,5 мс, ВЦМП 19,6 ± 1,4 мс, полифазия кВМО >N (40–60%), средняя длительность ПДЕ 7,8 ± 1,8 мс, средняя амплитуда ПДЕ 0,3 ± 0,15 мВ, спонтанная активность (ПФ/ПОВ) N = 5 (1−3)/(1−3).
Выявленные нами денервационно-реиннервационные изменения мышц тазового дна при отсутствии органических нарушений проводимости уретры имеют ключевое значение в понимании патогенеза расстройств мочеиспускания и эрекции у больных, перенесших РПЭ. В комплексной терапии больных РПЖ использованы препараты, улучшающие питание и проводимость нервной системы, проведена экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна и центров мочеиспускания и эрекции. У всех пациентов отмечено увеличение скоростных показателей мочеиспускания, уменьшение объема остаточной мочи. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в 2 наблюдениях. В 5 наблюдениях отмечено увеличение чувствительности головки полового члена, единичные эпизоды спонтанной эрекции.
Заключение
Нейрофизиологические методы диагностики являются надежным и высокоинформативным средством распознавания нейрогенных причин расстройств тазовых функций у больных, перенесших РПЭ. Наличие денервационно-реиннервационных изменений мышц промежности у пациентов с РПЖ можно связать как с неполным восстановлением иннервации после операции, так и течением основного заболевания. Лечение и реабилитацию больных данной категории следует проводить с учетом существующих денервационных изменений мышц тазового дна.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
