Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия: анализ первых 100 операций
С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, К.П. Тевлин,
А.А. Страт, Д.В. Котенко
Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова, Москва
В настоящее время открытая позадилонная РПЭ (ОПРПЭ) является «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ. Однако в мире накоплен уже достаточно большой опыт использования минимально инвазивного метода оперативного лечения РПЖ – робот-ассистированной da Vinci лапароскопической РПЭ (РАЛРПЭ). Согласно данным литературы, открытое вмешательство уступает РАЛРПЭ по целому ряду показателей.
Цель исследования
Анализ опыта, полученного за время применения роботизированной системы da Vinci S в хирургическом лечении локализованного и местно-распространенного неметастатического РПЖ в клинике урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также сравнение результатов первых 100 РАЛРПЭ с
результатами ОПРПЭ.
Материалы и методы
Проанализирован опыт лечения 100 пациентов, которым в период с января 2009 г. по август 2011 г. в клинике урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова была выполнена РПЭ по поводу РПЖ с использованием роботизированной системы da Vinci S. Проведено сравнение с результатами выполненных в клинике в 2005−2008 гг. 58 традиционных ОПРПЭ. Средний возраст пациентов составил 63,2 ± 6,2 и 64,5 ± 7,8 года, средний уровень общего ПСА − 14,4 ± 10,3 и 16,1 ± 11,3 нг/мл, средний объем ПЖ, по данным ТРУЗИ, – 45 ± 17,1 и 45,3 ± 22,4 см3 для групп ОПРПЭ и РАЛРПЭ соответственно. Пациенты обеих групп согласно критериям D’Amico были распределены на подгруппы низкого, среднего и высокого риска прогрессии заболевания, при этом обе группы оказались сопоставимыми. Нами был проведен анализ следующих показателей: длительность операции, объем кровопотери, доля гемотрансфузий, уровень интра- и послеоперационных осложнений по системе Clavien, длительность катетеризации МП, длительность нахождения в стационаре, данные патогистологического исследования препарата, а также онкологические и функциональные результаты.
Результаты
Средняя продолжительность операции составила для групп ОПРПЭ и РАЛРПЭ 174,3 ± 37,4 и 233,8 ± 66,9 мин соответственно (p < 0,05). Средняя величина кровопотери при этом – 765 ± 153,8 мл для группы ОПРПЭ и 231,3 ± 42,7 мл − для группы РАЛРПЭ (p < 0,05). Доля гемотрансфузий равнялась 34,5 и 0 % для каждой из групп соответственно (p < 0,05). Продолжительность катетеризации МП составила в среднем 14,1 ± 2,8 сут для группы ОП-РПЭ и 8,2 ± 2,4 сут – для группы РАЛРПЭ (p < 0,05). Средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре для групп ОПРПЭ и РАЛРПЭ определена как 17,6 ± 4,3 и 10,1 ± 2,3 дня соответственно. Общая доля осложнений согласно системе Clavien составила 24,1 % для группы ОПРПЭ и 13,3 % − для группы РАЛРПЭ (p < 0,05). Доля общего положительного хирургического края (pT1−pT3) в группе ОПРПЭ составила 18,6 %, в то время как аналогичный показатель для группы РАЛРПЭ был равен 19,2 % (p > 0,05). По мере накопления опыта происходило сокращение времени выполнения робот-ассистированных операций, а также уменьшение объема кровопотери.
Так, средняя длительность первых 20 РАЛРПЭ составила 323,4 ± 106 мин при объеме кровопотери 282 ± 50,3 мл, тогда как средняя длительность последних 20 РАЛРПЭ сократилась до 209 ± 29,8 мин при объеме кровопотери 144,8 ± 36,1 мл.
Благодаря преимуществам роботизированных технологий − трехмерному изображению и высокой контролируемости движений − стало возможным наложение непрерывного шва (по Van Velthoven) на уретроцистонеоанастомоз – более герметичного и физиологичного, что позволило значительно сократить сроки дренирования МП. Внедрение прецизионной оперативной техники дало возможность применения селективных нервосберегающих методик. У пациентов с выполненной нервосберегающей операцией и сроком наблюдения 12 мес восстановление эректильной функции было отмечено в 9 (39,1 %) из 23 и в 7 (46,7 %) из 15 случаев в группах ОПРПЭ и РАЛРПЭ соответственно (p < 0,05). Роботизированные технологии дают возможность осуществлять минимально травматичную диссекцию области рабдосфинктера, применять различные методики так называемой суспензии уретроцистонеоанастомоза, за счет чего снижается вероятность возникновения недержания мочи после операции. Таким образом, при сроке наблюдения 12 мес полное удержание мочи зафиксировано у 97 % больных после РАЛРПЭ и у 89 % − после ОПРПЭ (p < 0,05). Следует отметить, что в обеих группах среди пациентов со сроком наблюдения 12 мес частота безрецидивного течения заболевания была одинаковой − по 95 % в каждой группе.
Выводы
Применение роботизированной системы da Vinci S в онкологической практике позволяет свести к минимуму возникновение операционной травмы и достичь высоких показателей качества хирургической помощи при схожих онкологических результатах по сравнению с открытой методикой. Значительно облегчается течение послеоперационного периода, ускоряется реабилитация пациентов. Ряд перечисленных выше преимуществ обосновывает целесообразность широкого внедрения роботизированной хирургии и развития этого направления с изучением отдаленных результатов. Остается актуальным проведение многоцентровых рандомизированных исследований по сравнению эффективности робот-ассистированных вмешательств с традиционными методиками.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
