Резекция нижней полой вены и тромбэктомия при местно-распространенном раке почки

Р.И. Расулов, О.В. Бакланова, О.П. Иванов
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Венозная инвазия при РП встречается в 3,4−68 % наблюдений. В 7,2−83,1 % опухолевый тромб ограничен почечной веной и в 4−19 % распространяется на НПВ. Истинная инвазия опухоли почки в адвентицию НПВ встречается в 4 % наблюдений.

В настоящее время оперативное лечение больных с венозной инвазией − последняя надежда на продление жизни. Тем не менее до сих пор нет единой точки зрения в вопросе хирургического лечения данной патологии.

Цель исследования

Цель исследования − изучение непосредственных результатов комбинированной нефрэктомии с резекцией НПВ и тромбэктомией.

Материалы и методы

За период с 1996 по 2005 г. в диспансере оперированы 733 больных РП, из них 363 (49,5 %) мужчины, 370 (50,5 %) женщин. Средний возраст составил 58,0 ± 0,36 года.

В 372 (50,8 %) наблюдениях диагностирован рак правой почки и в 361 (49,2 %) − рак левой почки. В 246 (33,6 %) наблюдениях опухолевый процесс локализовался в верхнем сегменте почки, в 153 (20,9 %) − в среднем, в 300 (40,9 %) − в нижнем, в 34 (4,6 %) на блюдениях выявлено тотальное поражение почки. I стадия опухолевого процесса отмечена в 215 (29,3 %)
наблюдениях, II стадия − в 137 (18,7 %), III стадия − в 266 (36,3 %) и IV стадия − в 115 (15,7 %) наблюдениях. Во время операции выявили в 16 (2,2 %) наблюдениях рост опухоли в стенку НПВ и в 29 (3,9%) − наличие венозной инвазии с распространением опухолевого тромба в просвет НПВ.

За 1996−2000 гг. по радикальной схеме пролечено 189 (95,9 %) пациентов и за 2001−2005 гг. − 530 (98,9 %) пациентов. В общем за исследуемый период (1996−2005 гг.) нефрэктомий выполнено 478 (65,2 %), нефрадреналэктомий − 210 (28,6 %), нефрэктомий с резекцией НПВ и тромбэктомией − 16 (2,2 %), нефрадреналэктомий с резекцией НПВ и тромбэктомией − 5 (0,7 %), нефрэктомий с НПВ − 8 (1,1 %), нефрадреналэктомий с резекцией НПВ − 2 (0,3%), паллиативных нефрэктомий − 7 (0,95 %) и пробных лапаротомий − 7 (0,95 %).

Результаты

Ретроспективный анализ исследуемого периода (1996−2005 гг.) показал, что из числа госпитализированных больных РП в 45 (6,1 %) наблюдениях имелось опухолевое поражение НПВ. Отмечена тенденция к увеличению числа нуждающихся в проведении комбинированного оперативного лечения. Так, за период с 1996 по 2000 г. в среднем 3 пациентам в год требовалось проведение сосудистых операций на НПВ, в 2001−2005 гг. эта цифра увеличилась до 9.

За период с 1996 по 2000 г. в клинике находились на лечении 9 пациентов с местно-распространенным РП (различными вариантами опухолевого поражения НПВ). Из них только 1 (11,1 %) пациенту выполнена попытка комбинированной нефрэктомии с резекцией участка НПВ.

За период с 2001 по 2005 г. всем больным РП и венозной инвазией оказана специализированная помощь (комплексное лечение). Освоение и внедрение в клиническую практику сосудистых приемов позволили увеличить группу больных, леченных по радикальной программе, с 95,9 до 98,9 % (р = 0,02). Из 36 больных с опухолевым поражением НПВ в 30 (83,4 %;
р < 0,001) наблюдениях выполнена комбинированная нефрэктомия с резекцией НПВ и тромбэктомией. В 3 наблюдениях выполнена паллиативная нефрэктомия и в 3 − пробная лапаротомия. Отказом от радикальной схемы лечения (n = 6) явилось обширное опухолевое поражение брюшной аорты и костных структур.

Ретроспективный анализ показал, что комбинированная нефрэктомия с сосудистым этапом (группа А) по времени значительно продолжительнее (142,1 ± 6,06 против 97,8 ± 1,38 мин; р < 0,001), чем онкологическая нефрэктомия без сосудистого этапа (группа Б). Интраоперационная кровопотеря в группе А составила 638,3 ± 60,65 мл, в группе Б − 570,6 ± 16,87 мл (р = 0,2). В изучаемых группах не найдено значимых различий в частоте послеоперационных осложнений (6,7 % против 6,5 %; р = 0,7), показателе послеоперационных койкодней (8,8 ± 0,34 против 8,5 ± 0,09 дней; р = 0,3) и послеоперационной летальности (0 % против 0,8 %; р = 0,5).

Выводы

Опухолевое поражение НПВ встречается у 6,1 % больных, оперированных по поводу РП. Применение сосудистой хирургии позволяет увеличить группу больных РП, леченных по радикальной программе. В 83,4 % наблюдений опухолевого поражения НПВ возможно выполнение комбинированной нефрэктомии с резекцией НПВ и тромбэктомией. Непосредственные показатели комбинированных хирургических вмешательств с манипуляциями на НПВ по поводу РП ничем не отличаются от аналогичных показателей нефрэктомии без манипуляций на венозной магистрали.

Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов