Прогнозирование результатов хирургического лечения больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией
Б.К. Комяков, А.С. Попов, С.А. Замятнин, Д.В. Семенов,
А.Е. Прялухин
Кафедра урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова
Частота РП имеет тенденцию к увеличению. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев заболевания. Одним из вариантов течения онкологического процесса является опухолевый тромбоз почечной и НПВ, вплоть до правого предсердия. Мы подразделяем степень опухолевой инвазии на 3 уровня: 1-й − тромбоз почечной вены, каваренального и подпеченочного сегментов НПВ; 2-й − тромбоз НПВ от места впадения печеночных вен до диафрагмы и 3-й − наддиафрагмальные опухолевые тромбы (интраперикардиальные и интраатриальные). Единственный радикальный метод лечения данной патологии − хирургический. Остается нерешенным вопрос индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни после хирургического лечения у данных больных. Нами модифицирована математическая модель прогнозирования выживаемости после операции в виде уравнения регрессии для стадии Т3в-сN0Mo.
Материалы и методы
С 1998 по 2011 г. в клинике урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова на базах урологических отделений городской многопрофильной больницы №2 и городского клинического онкологического диспансера проходило лечение 2540 больных РП. Сосудистая инвазия (стадия Т3b-c) выявлена у 145 (5,7 %) пациентов, из них 84 (57,9 %) мужчины и 61 (42,1 %) женщина в возрасте от 38 до 77лет, средний возраст 57,5 года. В 97 (66,9 %) случаях опухолевый тромб исходил из правой почки и в 48 (33,1 %) – из левой. Тромбоз почечной вены выявлен у 92 (63,4 %) пациентов, НПВ − у 41 (28,3 %), из них у 14 (34,2 %) − в каваренальном сегменте НПВ, у 16 (39,0 %) − в подпеченочном, у 11 (26,8%) − в ретропеченочном. В 12 (8,3 %) случаях тромб распространялся выше диафрагмы, в 5 (3,4 %) − до правого предсердия. В соответствии с трехуровневой классификацией 1-й уровень интралюминальной инвазии выявлен у 122 (84,1 %) больных, 2-й уровень − у 11 (7,6 %) и 3-й уровень − у 12 (8,3 %) пациентов.
Опухоль в каждом случае подтверждена гистологически: светлоклеточный рак в 82,0 % случаев, папиллярный − в 10,8 %, хромофобный − в 4,5 %, рак собирательных протоков − 2,7 %. Проведен анализ гистологической верификации тромбов. У 126 больных (88,1 %) тромб имел опухолевое строение, у 14 больных (9,8%) − смешанное, у 3 пациентов (2,1%) тромб состоял из фибрина. Из 143 радикально оперированных в соответствии с классификацией TNM 103 (72 %) больных имели патологическую стадию pT3b, 40 (28 %) − pT3с. Состояние региональных ЛУ: у 127 (88,8 %) – pN0, у 5 (3,5 %) – pN1, у 11 (7,7 %) – pN2. Отдаленные метастазы (М1) выявлены в 5 (3,5 %) случаях. Прорастание собственной капсулы почки с выходом опухоли в паранефральную клетчатку отмечено у 17 (11,9 %) больных. Степень дифференцировки опухоли: у 52 (8,4 %) – G1, у 67 (11,9 %) – G2, у 24 (6,3 %) – G3.
Результаты
Из 143 нефрэктомий с тромбэктомией у 92 (64,3 %) выполнено краевое отжатие НПВ с полным удалением почечных вен с тромбами, у 14 (9,8 %) − полное отжатие НПВ с удалением тромба и почечной вены, 26 (18,2 %) − поперечное отжатие НПВ ниже и выше тромба, отжатие контралатеральной почечной вены, венокаватомия с удалением тромба, у 9 (6,3 %) − тромбэктомия по М.И. Давыдову с использованием трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ, у 1 (0,7 %) – резекция НПВ от печеночных до подвздошных вен, у 1 – с удалением абдоминиальной части НПВ и у 1 (0,7 %) − нефрэктомия с тромбэктомией с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Четырем пациентам хирургическое лечение не проводилось в связи с вторичными множественными метастатическими поражениями печени и печеночной недостаточностью. Интраоперационная смертность составила 1,4 % (n = 2), в раннем послеоперационном периоде умер 1 (0,7 %) пациент. Причиной смерти в этих случаях послужили тромбоэмболия легочной артерии фрагментами опухолевого тромба и сердечная недостаточность.
На основании выделенных нами факторов прогноза была построена математическая модель индивидуального прогнозирования продолжительности жизни для больных РП с венозной инвазией. Уравнение регрессии Т3в-сN0M0 стадии: Y = 43,1 – 19,4 • Х1 – 2,58 • Х2 + 2,8 • Х3 – 0,63 • Х4,
где Y – ожидаемая продолжительность жизни, Х1 – объем операции, Х2 – степень дифференцировки, Х3 – инвазия в стенку сосуда, Х4 – размер, протяженность тромба.
Вклад 4 факторов, включенных в модель, составляет 89,7 % общей суммы квадратов отклонений прогнозируемого параметра Y. Наибольшее влияние на прогнозируемый параметр имеют коэффициенты Х1 – объем операции (29,9 %).
Ожидаемая продолжительность жизни у больных с проведенным хирургическим лечением составила в среднем 36,7 ± 3,1 мес.
Выводы
Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения РП с опухолевым тромбом. Объем операции при интралюминальной опухоли зависит от уровня распространения венозной инвазии. Чем выше опухолевый тромб, тем целесообразнее междисциплинарный хирургический подход. При 1-м уровне опухолевой инвазии операцию возможно выполнить в условиях урологического отделения. При 2-м уровне желательно привлечение сосудистого хирурга. При 3-м уровне требуются условия кардиореанимации многопрофильного стационара с подключением АИК и бригада, имеющая в составе сердечно-сосудистых хирургов и трансфузиолога. Использование АИК в случаях внутрипредсердной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраоперационной тромбоэмболии опухолевыми массами при операциях на открытом сердце, обеспечив радикальность хирургического лечения. Модифицированная нами математическая модель индивидуального прогнозирования продолжительности жизни больных РП с венозной инвазией актуальна и может быть использована в лечебном процессе.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
