Поздние кровотечения после перкутанных операций на почке: диагностика и лечение
И.В. Феофилов, В.И. Исаенко, Е.О. Крживоблоцкий, Ю.В. Чикинев
Новосибирск
Одним из наиболее грозных осложнений перкутанных вмешательств на почке является кровотечение, возникающее в результате повреждения паренхиматозных артериальных или венозных сосудов, которое встречается, по данным разных авторов, от 1 до 12%. Выбор метода купирования этого осложнения является актуальной проблемой эндоурологии. Если при развитии интраоперационного кровотечения разработаны такие мероприятия, как тугая интубация раневого хода, криогемостаз раневого канала, конверсия для открытой ревизии почки, вплоть до нефрэктомии, то при поздних кровотечениях, развивающихся на 5–14 сутки, когда зачастую нефростомы удалены и пациенты выписаны из стационара, эти методы не всегда могут быть применены.
При решении этой проблемы несомненный интерес представляет рентгенангиохирургия, позволяющая не только диагностировать этиологию почечного кровотечения, но и выполнить суперселективную эмболизацию кровоточащего внутрипочечного сосуда.
Проанализировано 932 перкутанных рентген-эндоскопических вмешательства: 822 перкутанных нефролитолапаксий и 110 перкутанных эндотомий. Возраст пациентов от 3 до 80 лет (средний возраст 48,23 ± 13,89), женщин – 493 (52,89%), мужчин – 439 (47,11%).
Перкутанные операции выполнялись по стандартной методике, расширение чрескожного канала в почку на первом этапе осуществлялось телескопическими бужами Alken (43 случая), в последующем одномоментно бужами Amplatz, в подавляющем большинстве случаев операция закачивалась нефростомией, используя катетер Фолея № 20–22 Сh.
Поздние кровотечения в сроки от 3 до 14 дней развились у 17 пациентов (1,82%). Двум пациентом выполнена нефрэктомия, у 4 выполнен криогемостаз никелид титановым криоаппликатором по собственной методике (патент № 2318457), у 11 – брюшная аортография и селективная ангиография почки (при этом у 7 больных причиной кровотечения стало развитие артерио-венозного шунта – выполнена суперселективная эмболизация, у 4 – источника кровотечения не выявлено и им была продолжена консервативная терапия).
Нефрэктомии (в начале освоения перкутанных операций) были выполнены по поводу рецидивирующего кровотечения, нарастания анемии, неэффективности консервативной терапии и прошивания паренхимы почки. Из семи случаев суперселективной эмболизации артериовенозного шунта, успех достигнут в 5 случаях. Двум пациентам, которым подвести ангиокатетер к поврежденным сосудам не удалось, выполнен криогемостаз раневого канала, который оказался также эффективен, как и у 4 пациентов, криогемостаз у которых проводился в первые часы после развития послеоперационного кровотечения. Все 17 пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии, при этом наиболее длительный послеоперационный койко-день был в группе больных, которым проводилась ангиография и консервативная терапия, а наиболее короткий – в группе с криогемостазом.
Таким образом: наиболее эффективным и простым методом купирования поздних кровотечений после перкутанных операций является криогемостаз никелид титановым криоаппликатором. Суперселективная эмболизация также является эффективным методом гемостаза, но требует специальных навыков, несет большую лучевую нагрузку на пациента и персонал. Применение этих методик позволяет избегать открытых операций и нефрэктомий.
