Новые аспекты повторной биопсии простаты у больных с подозрением на рак предстательной железы
С.М. Алферов, М.А. Гришин
ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва
Вопросы ранней диагностики РПЖ по-прежнему актуальны и представляют особый интерес для урологического сообщества. В 1999−2009 гг. заболеваемость РПЖ выросла с 15,69 до 38,41 на 100 тыс. населения (+144,8 %) и в структуре онкологической заболеваемости мужского населения составила 10,7 % (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2011).
Широкое распространение скринингового обследования мужчин для выявления рака предстательной железы путем
определения уровня ПСА привело к значительному увеличению числа трансректальных биопсий ПЖ. В настоящее время нет единого мнения по вопросу об оптимальных параметрах проводимой биопсии для диагностики ранних форм рака, таких как количество забираемых столбиков, плоскости сканирования, в которых производится забор ткани, а также выбор трансректального или трансперинеального доступа при проведении пункции.
Забор материала осуществляется в основном вдоль периферических отделов железы, по которым преимущественно выявляются ранние формы РПЖ. При трансректальной биопсии игла идет в косовертикальном направлении сзади кпереди (И.Г. Русаков, Г.А. Франк, 2002), при этом в биоптат попадает большое количество ткани гиперплазированных переходных зон, объем забираемой ткани периферической зоны при ее атрофии существенно меньше.
Несмотря на то что этот метод считается «золотым стандартом» диагностики РПЖ, количество повторных биопсий растет. Даже при использовании традиционных маркеров РПЖ (повышение уровня ПСА), наличии пальпируемых уплотнений в железе, гипоэхогенных участков или зон акустической неоднородности в периферической зоне ПЖ, выявляемых при ТРУЗИ, всего 17–33 % биопсий оказываются положительными (S. Kravchick, S. Cytron, R. Peled et al., 2003).
До сих пор продолжается обсуждение вопроса о целесообразности выполнения повторной биопсии, ее информативности, а также установления четких показаний к ее проведению (T.O. Morgan et al., 1996; B. Djavan, 2002; A. Hendrikx, 2002).
В настоящее время на основании клинико-лабораторного исследования определены следующие показания к проведению повторной биопсии: продолжающийся рост или сохранение высокого уровня ПСА после первичной отрицательной биопсии; патологические находки при ректальном исследовании и ТРУЗИ; присутствие ПИН высокой степени в предшествующем биопсийном материале (С.Б. Петров, Е.И. Велиев, 2006).
Огромное количество проводимых «неудачных» биопсий, которые являются следствием низкой специфичности диагностических тестов (M.R. Engelbrecht, J.O. Barentsz, 2000), заставляют исследователей искать новые диагностические критерии, позволяющие более точно предсказывать наличие рака и дифференцировать его.
ПИН высокой степени представляется предраковым заболеванием ПЖ, и ее наличие в морфологическом материале при первичной пункции требует выполнения повторной биопсии ПЖ независимо от уровня ПСА сыворотки крови. Частота выявляемости РПЖ при повторной пункции составляла 27−65 %, а при ПИН низкой степени – 13−30 % (Y.-S. Pu, H. Fujimoto, T. Kakizoe, 2005).
Проведение диагностической ТУР ПЖ вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения при этом методе не превышает 8 % (R. Zigeuner, 2003).
Сложившаяся ситуация требует разработки но-
вых подходов к верификации диагноза РПЖ.
Ряд авторов предложили алгоритм обследования при «негативном» биопсийном ответе: если подозрение на РПЖ сохраняется несмотря на отрицательные результаты биопсийных исследований, выполняется МРТ с акцентом на передние отделы железы, а затем ребиопсия под контролем ТРУЗИ или МРТ (J. Barentsz, 2007; L. Lemaitre, P. Puech, E. Poncelet, 2009). Следует отметить, что стандартная МРТ обычно выполняется для оценки распространения опухолевого процесса и состояния капсулы ПЖ. Актуальность этого алгоритма заключается в акцентуации
интереса к участкам ПЖ, обычно не попадающим в зону интересов даже при расширенной ребиопсии ПЖ. Возможности болюсного усиления при необходимости повышают информативность магнитно-резонансного исследования.
В связи с этим с 2010 г. в поликлинике ЦКБ всем больным, нуждающимся в повторной биопсии ПЖ, выполняются МРТ с болюсным усилением и эластография с акцентом на переднюю долю ПЖ, при ребиопсии – прицельная пункция передней доли ПЖ под ТРУЗИ-котролем.
Новые диагностические решения потенциально могут улучшить выявление РПЖ, а также его стадирование и дифференцировку и избежать «лишних» биопсий. Конечной целью является проведение биопсии только у пациентов с РПЖ.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
