Неоадьювантная внутрипузырная химиотерапия больных раком мочевого пузыря без мышечной инвазии
Т.И. Шабунина, С.П. Селиванов, А.В. Петлин, Т.А. Ковалик, С.Н. Исаева
Томск
Основным методом лечения рака мочевого пузыря без мышечной инвазии (РМПБМИ) является трансуретральная резекция. Однако частота рецидивов после операции составляет 50% в первый год и к пяти годам достигает 80%. Для уменьшения объема опухоли и профилактики рецидивов обязательным этапом является внутрипузырная терапия.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка токсичности и эффективности неоадьювантной внутрипузырной химиотерапии проспидином и цисплатином у больных РМПБМИ.
Обследованы 74 пациента в возрасте 57–80 лет (средний возраст 69 лет) с впервые выявленным РМПБМИ. У всех пациентов гистологически подтвержден переходноклеточный рак. 34 пациентам был проведен один курс неоадьювантной внутрипузырной химиотерапии (ХТ) проспидином в разовой дозе 200 мг и суммарной дозе 4000 мг. 40 пациентов получили внутрипузырную ХТ цисплатином в разовой дозе 20 мг и суммарной дозе 500 мг. Экспозиция растворов в мочевом пузыре составила два часа. Перед внутрипузырным введением проспидина и цисплатина внутривенная водная нагрузка больным не проводилась.
Исследуемые группы пациентов не имели статистически значимого различия по основным признакам: стадия заболевания, размер опухоли, распространенность процесса, гистологическая форма опухоли.
Эффективность лечения РМПБМИ оценивалась на основании изменения размеров опухоли, морфологических критериев до и после лечения.
При внутрипузырной ХТ у всех пациентов исследуемых групп наблюдались местные осложнения в виде цистита различной степени выраженности. В группе с ХТ проспидином цистит первой степени наблюдался у 10 (30,3%) пациентов при суммарной дозе проспидина в среднем 3000 мг. Циститы второй степени наблюдались у 19 (55%) пациентов при суммарной дозе проспидина в среднем 3500 мг. В группе с ХТ цисплатином цистит первой степени наблюдался у 25 (62,5%) пациентов, второй степени у 13 (32,5%). Таким образом, при внутрипузырной ХТ проспидином из местных осложнений преобладают умеренные дизурические проявления, тогда как при цисплатине – циститы легкой степени. Дизурические явления легкой степени исчезали на
четвертые сутки после прекращения внутрипузырного введения без лечения. Приостановки внутрипузырной ХТ требовали циститы умеренной степени с назначением спазмолитической терапии. Спустя 1–2 дня после стихания дизурических явлений ХТ была продолжена.
Выраженная степень дизурии и болезненность уретры наблюдались у пяти (14,7%) пациентов с ХТ проспидином и у 2 (5%) пациентов с ХТ цисплатином без статистически значимого различия между группами (p=0,1498). Развитие этого осложнения потребовало отмены внутрипузырной ХТ и суммарная доза проспидина на момент отмены составила 3000 мг. После окончания внутрипузырной ХТ проспидином и цисплатином явления цистита ослабевали на протяжении 2–3 недель на фоне симптоматического лечения.
На 10 сутки внутрипузырной химиотерапии проспидином у 5 (14,7%) пациентов наблюдалась лейкопения легкой степени. Внутрипузырное введение цисплатина не сопровождалось гематологическими осложнениями.
Из 34 пациентов с ХТ проспидином полная регрессия опухоли была достигнута в четырех (11,7%) наблюдениях, частичная регрессия опухоли наблюдалась у восьми (23,5%) пациентов. Общий эффект внутрипузырной ХТ проспидином составил 32,4%. Стабилизация процесса была диагностирована у 20 (58,8%) пациентов, прогрессирование опухолевого роста – у двоих (6%).
В группе пациентов с ХТ цисплатином из 40 пациентов у 9 (22,5%) эффект был расценен как полная регрессия, у 11 (27,5%) пациентов – как частичная. Общий эффект внутрипузырной ХТ цисплатином составил 50%. Стабилизация процесса была диагностирована у 17 (42,5%) пациентов, прогрессирование – у 3 (7,5%).
Качественных изменений опухоли мочевого пузыря, специфичных для конкретного цитостатического препарата отмечено не было. Во всех исследуемых группах произошло снижение пролиферативной активности клеток переходноклеточного рака. Наименьший уровень делящихся клеток со статистически значимой разницей по отношению к контролю был зарегистрирован в группе пациентов, получавших ХТ цисплатином – 6,2±2,9‰ (p=0,0522). Проспидин также показал тенденцию к снижению – 9,6±1,6‰ (p=0,1705). Аналогичный показатель в контроле составил 19,6±2,6‰.. Удельный вес патологических митозов в исследуемых группах по окончании ХТ был статистически значимо выше контроля. Наибольшее число патологических митозов отмечено в группе пациентов, получивших ХТ проспидином – 49,6±2,97% (p=0,0475). При лечении цисплатином этот показатель оказался несколько ниже – 47,7±1,8% (p=0,0471). В контрольной группе зарегистрировано 27,6±2,03%. Уровень «летальных» митозов в исследуемых группах статистически значимо вырос по сравнению с контролем. Так, после ХТ проспидином число «летальных» митозов составило 22,3±1,76% (p=0,0507), цисплатином – 19,78±2,02% (p=0,0532), а в контрольной группе – 7,17±1,74%.
Индекс жизнеспособности опухолевых клеток (отношение числа «летальных» митозов к жизнеспособным) после внутрипузырной ХТ был статистически значимо выше в исследуемых группах по сравнению с контролем. Наивысший показатель зарегистрирован в группе с ХТ цисплатином – 3,71±0,52 (p=0,0026). В группе с ХТ проспидином данный показатель приближался к указанному выше – 2,97±0,47 (p=0,0239). В контрольных – интактных образцах опухолей величина индекса составила 0,83±0,12. Эти показатели говорят о том, что, несмотря на деление, определенный процент опухолевых клеток выпадает из митоза.
Таким образом, проспидин при внутрипузырном введении у больных переходноклеточным РМПБМИ в суммарной дозе 4000 мг демонстрирует терапевтическую эффективность, сравнимую с цисплатином. Отсутствие угнетающего действия на кроветворение делает целесообразным использование проспидина в клинике для внутрипузырной ХТ.
