Неоадьювантная химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря с системным и внутрикостным введением химиопрепаратов
С.П. Селиванов, С.Н. Исаева, А.В. Петлин, Т.А. Ковалик, Т.И. Шабунина
Томск
Тенденцией последних лет, в том числе в отечественной онкоурологии, является предпочтение органосохранного хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря (Попов А.М. и соавт., 2005). Возможность выполнения несложного для организма пациента хирургического вмешательства, а также увеличения продолжительности жизни обеспечивает химиотерапия. Препараты платины остаются наиболее эффективными и включаются в различные схемы химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Для снижения их системной токсичности разрабатываются различные режимы химиотерапии, в том числе регионарные способы введения препаратов.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность сочетания системного введения гемцитабина и внутрикостного введения цисплатина в программе неоадьювантной химиотерапии больных инвазивным раком мочевого пузыря.
В динамике лечения обследованы 96 пациентов в возрасте 40–80 лет (средний возраст 65 лет). У всех диагностирован переходноклеточный РМП в стадии Т2-4N0M0, в том числе 30 пациентов с рецидивами. 56 пациентам была выполнена неоадьювантная монохимиотерапия с внутрикостным введением цисплатина в разовой дозе 20 мг/м2 до суммарной дозы 100 мг/м2 с промежутками между введениями в два дня. У 40 пациентов была выполнена неоадьювантная полихимиотерапия с внутривенным введением гемцитабина в 1-й, 8-й и 15-й дни в разовой дозе 800 мг/м2 до суммарной дозы 2400 мг/м2 и внутрикостным введением цисплатина со второго дня в разовой дозе 20 мг/м2 с промежутками в два дня до суммарной дозы 100 мг/м2. Перед внутрикостным введением цисплатина все пациенты обязательно получали внутривенную водную нагрузку – капельное внутривенное введение 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы.
В исследуемых группах пациентов с монохимиотерапией и полихимиотерапией статистически значимых различий в зависимости от основных прогностических признаков (стадия, степень дифференцировки, локализация, размеры опухоли мочевого пузыря) не было. Объем методов диагностики в динамике химиотерапии включал все необходимые для оценки токсичности анализы крови и мочи, а также методы оценки терапевтического эффекта – цистоскопия, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография. Эффективность неоадьювантной химиотерапии оценивалась через четыре недели после последнего введения цитостатика.
По числу случаев легкой и средней степени токсичности группы пациентов с внутрикостной монохимиотерапией цисплатином и полихимиотерапией не имели статистически значимого различия (уровень значимости отличий 0,0716).
Токсичность III и IV степени не отмечена ни в одном случае внутрикостной монохимиотерапии цисплатином. Сочетанная лейкопения и тромбоцитопения III степени лейкоциты 2,6х109/л, тромбоциты 67х109/л) была зафиксирована у 11 (27,5%) пациентов группы полихимиотерапии. У 10 (25%) пациентов в результате полихимиотерапии наблюдалась тошнота и рвота III степени.
Предлагаемые в работе режимы неоадьювантной химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря демонстрируют высокий терапевтический эффект 51% при монохимиотерапии и 73% при полихимиотерапии. Число полных и частичных регрессий опухоли при внутрикостной монохимиотерапии снижается с увеличением стадии инвазивного рака мочевого пузыря, составляя при стадиях Т2, Т3 и Т4 89%, 50% и 20% соответственно. Терапевтический эффект полихимиотерапии был высоким не зависимо от стадии инвазивного рака мочевого пузыря и составил 73%, 78% и 62,5% при стадиях Т2, Т3 и Т4. При полихимиотерапии получен статистически значимый больший терапевтический эффект у пациентов с локализацией опухоли в шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето (p=0,0253). Из 17 пациентов полные и частичные регрессии опухолей были получены у 14 пациентов, что составило 82%, тогда как при монохимиотерапии лишь у 5 пациентов из 13 с подобной локализацией (38,5%), причем, только за счет частичных регрессий.
Стабилизация процесса наблюдалась у 15 пациентов (38,5%) и у 10 (27%) пациентов с полихимиотерапией. Прогрессирование опухоли было только при монохимиотерапии и ни в одном случае полихимиотерапии.
Таким образом, проведенные исследования показали, что внутрикостное введение цисплатина при монохимиотерапии и полихимиотерапии позволяет снизить число осложнений, связанных с высокой концентрацией препарата в системном кровотоке и токсическим воздействием на жизненно важные органы и системы организма. Сочетанное внутрикостное введение цисплатина и внутривенное введение гемцитабина позволяет повысить эффективность лечения инвазивного РМП с локализацией в шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето, при опухолях размерами свыше 3,5 см, стадией Т4.
