Некоторые организационные аспекты своевременной диагностики рака предстательной железы
М.И. Ивановская, Т.А. Летковская, Л.М. Сагальчик
Кафедра методов ультразвуковой диагностики БелМАПО;
кафедра патологической анатомии Минского ГМУ,
Минский ГКОД, Республика Беларусь
Одним из основных критериев, характеризующих своевременную диагностику злокачественных новообразований и качество лечения онкологических больных, является соотношение показателя смертности от данного злокачественного новообразования и показателя заболеваемости. Величина этого соотношения для РПЖ в г. Минске за последние годы неуклонно уменьшается, что свидетельствует о постоянном улучшении состояния диагностики и лечения РПЖ.
Сегодня, когда в республике проводятся все виды современного радикального лечения РПЖ, дальнейшее улучшение данного показателя возможно в первую очередь путем оптимизации своевременной диагностики данного заболевания. Нами проводился анализ организационных аспектов диагностического процесса, которые, как известно, имеют решающее значение для его результативности. В частности, изучены амбулаторные карты 6213 пациентов, направленных в консультативно-поликлиническое отделение Минского городского клинического онкологического диспансера (МГКОД) с подозрением на РПЖ за период с 2005 по 2010 г., и прослежены судьбы тех из них, которым при первичном обследовании в МГКОД был поставлен диагноз ДГПЖ, но впоследствии был обнаружен РПЖ. Подозрение на РПЖ подтверждалось при первичном обследовании в МГКОД в среднем только у 15 % обратившихся, что закономерно вызывало вопрос об эффективности диагностической работы урологов городских поликлиник и обоснованности направления пациентов в МГКОД. В то же время под наблюдением онкоурологов МГКОД состояла группа пациентов с повышенным уровнем ПСА, которым при первичном обращении в МГКОД проводилось комплексное обследование, непременно включавшее ТРУЗИ ПЖ, и при наличии показаний – трепанбиопсию ПЖ под УЗ-наведением, но диагноз РПЖ не был поставлен. Их расценивали как группу риска и подвергали регулярному (через 3−6 мес) ПСА- и ТРУЗ-контролю в условиях МГКОД. При наличии отрицательной динамики решался вопрос о первичной либо повторной биопсии ПЖ. Среди пациентов этой группы некоторым было выполнено 2−3 трепанбиопсии ПЖ под УЗ-наведением с интервалом 6−12 мес; там, где в конечном итоге диагностировался РПЖ, его стадия, как правило, была локализованной, и пациенты, многие из них трудоспособного возраста, живущие активной жизнью, подверглись РПЭ с хорошим результатом, т.е. такую диагностику можно расценивать как своевременную.
Формирование таких групп риска и наблюдение за относящимися к ним пациентами, строго говоря, не является задачей онкоуролога, и он не должен «отбирать хлеб» у врачей-урологов общей лечебной сети, но такая постановка вопроса требует наличия в общей лечебной сети квалифицированных кадров, ориентированных в вопросах онкоурологии, ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ и владеющих методикой мультифокальной трепанбиопсии ПЖ под УЗ-наведением. Естественно, что в распоряжении этих квалифицированных кадров должно иметься и соответствующее оборудование: УЗ-аппараты с ректальными датчиками, автоматические биопсийные пистолеты и иглы к ним, наконец, соответствующего уровня служба морфологической диагностики. Поскольку в изученный нами период времени вышеперечисленные условия в г. Минске практически отсутствовали, онкоурологическая служба консультативно-поликлинического отделения МГКОД в содружестве с кафедрой методов УЗ-диагностики БелМАПО фактически взяла на себя ведение пациентов группы риска по РПЖ, одновременно занимаясь учебно-методической работой с урологами а также подготовкой врачей ультразвуковой диагностики, в частности обучением их методике ТРУЗИ ПЖ. Можно констатировать, что к настоящему моменту положение дел в общей урологической сети города значительно изменилось в связи с тем, что произошла реорганизация системы урологической помощи: сформированы и должным образом укомплектованы и оснащены межрайонные урологические центры, в числе их сотрудников обязательно есть урологи и врачи УЗ-диагностики, прошедшие обучение на рабочем месте в МГКОД. На сегодняшний день онкоурологи готовы передать ведение пациентов, относящихся к группам риска, своим коллегам из общей урологической сети, продолжая и дальше оказывать им учебно-методическую помощь. К сожалению, сегодня основную проблему составляет уже не отсутствие подготовленных кадров, а недостаточное оснащение межрайонных урологических центров оборудованием и расходными материалами (биопсийными иглами).
Наконец, отдельного упоминания заслуживает группа пациентов, у которых ТРУЗ-картина вкупе с клиническими и лабораторными данными была высокоподозрительной относительно РПЖ, но морфологическое исследование биопсийного материала не подтверждало диагноз. Таким пациентам повторная биопсия выполнялась через короткий срок (до 3 мес), верифицировать процесс удавалось со 2-й или 3-й попытки, и ретроспективный анализ качества предыдущих морфологических исследований обнаруживал, что в ряде случаев имела место низкая информативность исследуемого материала, либо объективно сложный для интерпретации материал требовал выполнения ИГХ-исследования, а возможности для этого отсутствовали. В нескольких случаях ретроспективно на уже имевшемся материале с помощью ИГХ-анализа удалось продемонстрировать, что этим методом диагноз РПЖ мог быть поставлен уже после первой трепанбиопсии ПЖ. Анализ этой группы случаев в очередной раз высветил ключевое значение морфологического этапа диагностики РПЖ, на котором пренебрежение техникой получения и проводки материала, а также «экономия» на качестве подготовки специалиста-морфолога и/или на реактивах для ИГХ-исследования оборачивается диагностическими ошибками, сводящими на нет правильное исполнение предыдущих этапов диагностического алгоритма.
Таким образом, в оптимизации своевременной диагностики РПЖ ключевую роль играет преемственность между урологами общей лечебной сети и онкоурологами, базирующаяся на четко проработанных и постоянно совершенствующихся диагностических алгоритмах для каждого звена, обеспеченная доступностью современного диагностического оборудования и наличием квалифицированных кадров на всех этапах диагностического алгоритма, включая морфологический.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
