Место паллиативных операций в лечении рака предстательной железы стадий Т3, Т4
О.И. Братчиков, В.А. Ильченко, В.В. Бабенко,
Е.А. Шумакова, И.Н. Ишков
ГОУ ВПО Курский ГМУ;
ОГУЗ Областной клинический онкологический диспансер,
Курск
Количество впервые зарегистрированных случаев РПЖ в России за последние 5 лет увеличилось на 24 % и составляет 10−13 на 100 тыс. мужского населения, достигая прироста заболеваемости в некоторые годы на 8,91 % (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). Анатомические особенности ПЖ обусловливают предпосылки к опухолевой обструкции мочевых путей на разных уровнях. Нарушения мочеиспускания отмечены у 60−80 % больных РПЖ, причем частота инфравезикальной обструкции варьирует от 17 до 72 %, а суправезикальной − от 2 до 51 %. Эти симптомы развиваются медленно, когда на фоне частичной ремиссии или стабилизации онкологического процесса, достигнутых благодаря эндокринной терапии, происходит медленный рост опухоли или метастазов.
Цель исследования
Оценка результатов лечения больных РПЖ, которым проведены паллиативные операции в ОКОД за период с 2003 по 2010 г.
Материалы и методы
Нами проведен ретроспективный анализ результатов лече-ния 245 больных РПЖ, оперированных в ОКОД в период с 2003 по 2010 г. У 152 (62,0 %) пациентов на момент паллиативной операции определена III стадия заболевания, а у 93 (38,0 %) − IV стадия. ХПН на момент операции выявлена у 38 (15,5 %) пациентов.
Если имелось изолированное сдавление опухолью уретры без уретерогидронефроза, выполняли пожизненную эпицистостомию или ТУР опухоли (n = 147). Средняя продолжительность периода без признаков обструкции верхних мочевых путей составила 13−14 мес.
При сочетании хронической инфравезикальной обструкции с блоком устьев мочеточников (n = 49) выполнена паллиативная пирамидальная резекция опухоли ПЖ или энуклеация опухолевых узлов и двусторонняя уретероцистонеостомия. Эта операция достоверно улучшала качество жизни больных, так как с устранением инфраренальной обструкции одновременно восстанавливалась проходимость уретры. Произвольное мочеиспускание в этой группе пациентов восстановлено во всех случаях, и на фоне адекватной андрогенной блокады рецидива инфравезикальной обструкции не наблюдали.
В случаях внутрипузырного роста опухоли с компрессией устьев мочеточников и сохраненной проходимостью уретры (n = 24) выполнили пересадку мочеточников в верхушку МП с антирефлюксной защитой. Эта операция устраняла уретерогидронефроз, проявления ХПН, и результаты ее были тем лучше, чем раньше ее выполняли.
При сдавлении терминальных отделов мочеточников конгломератами забрюшинных метастазов (n = 17) выполняли чрескожную пункционную нефростомию под УЗ-контролем.
В случаях выявления вколоченной опухоли ПЖ, блокирующей уретру и устья мочеточников (n = 4), выполняли формирование изолированного микроциста из интактной верхушки, перемещение его в свободную от опухоли зону, пересадку мочеточников и цистостомию.
При РПЖ, полностью распространяющемся на МП, и отсутствии забрюшинных метастазов (n = 4) выполняли двустороннюю уретерокутанеостомию.
Результаты
В послеоперационном периоде больным проводилась постоянная эндокринная терапия антиандрогенами. При рентгенологически доказанных метастазах в кости проводили курсы аналгезирующей ЛТ. Поскольку на фоне эндокринной терапии рост опухоли, как правило, не прекращается, а значительно замедляется, остается угроза обструкции мочевых путей, развитие которой фатально без хирургического вмешательства. Так, 5 пациентам, у которых в позднем послеоперационном периоде наступил так называемый обструктивный рецидив, оперативные вмешательства выполнялось повторно (ТУР, цистостомия), что позволило повысить качество и продолжительность жизни. У этих пациентов при стабилизации онкологического процесса сохранялся риск смерти от субренальной ХПН.
Выполненные вмешательства приводили к нормализации функции почек. Послеоперационный период протекал без осложнений, улучшались самочувствие и общее состояние больных, позволившее продолжить им системную эндокринную терапию.
Прослежена судьба 237 из 245 прооперированных больных. Послеоперационная летальность составила 2,4 %, умерли 6 больных с двусторонним уретерогидронефрозом и исходно значимой картиной ХПН. К марту 2011 г. скончались 65 больных, из которых у 20 была III стадия, а у 45 – IV стадия заболевания.
Выводы
В хирургическом лечении генерализованного и местно-распространенного РПЖ в настоящее
время могут применяться как лапароскопические, эндоскопические, так и традиционные вмешательства, основная цель которых заключается в восстановлении транспорта мочи в нижних и верхних мочевых путях. Лечение больных с обструктивной симптоматикой должно начинаться как можно раньше, до развития двустороннего уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита и терминальной ХПН. Паллиативные операции при РПЖ, разрешив ситуацию с обструкцией мочевых путей, значительно улучшают качество жизни прооперированных больных и создают условия для продления эндокринной терапии с целью достижения стойкой ремиссии основного процесса.
Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов
