Лечение пациентов с мочекаменной болезнью в клинике урологии КемГМА
В.Я. Фарбирович, С.А. Худяшов, О.А. Устинова
Кемерово
В клинике урологии Кемеровской медицинской академии визуальная контактная литотрипсия и дистанционная литотрипсия применяются с 1995 года. За эти годы пролечено более 15 тыс. пациентов с различной локализацией конкрементов мочевыводящей системы.
При конкрементах н\з и с\з мочеточника, как и в других клиниках, мы используем контактную литотрипсию. Мы внедрили применение уретероскопии у пациентов с субренальной анурией. За период с 2001 по 2010 год в клинику урологии было доставлено 124 пациента с отсутствием мочи на протяжении от 1 до 7 суток. В 96 случаях анурия была обусловлена обструкцией мочеточника единственной почки, в 28 случаях – обструкция мочеточников с обеих сторон. У 102 пациентов причиной анурии явилась мочекаменная болезнь. У 18 больных субренальная анурия развилась в результате сдавления мочеточников извне опухолевыми процессами, а у 4 пациенток была связана с двусторонней перевязкой мочеточников при гинекологических операциях. Сразу при поступлении забирались клинические анализы крови, мочи, выполнялось УЗИ почек (для исключения гнойных поражений паренхимы и выявления степени расширения полостной системы), обзорная урография, при которой у 75 больных выявлялись рентгенконтрастные конкременты мочеточника. Весь объем обследования занимал не более 1,5–2 часов.
Мы убеждены, что даже при невозможности установления причины анурии в связи с тяжестью состояния, показано неотложное дренирование полостной системы почек. Так, в 14 случаях при наличии у пациентов выраженной гиперазотемии, лихорадки и патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, было выполнено стентирование мочеточника с последующей коррекцией гиперазотемии и КЩС. После восстановления оттока мочи и коррекции гомеостаза больные выписывались из стационара с последующей госпитализацией для проведения уретероскопии с целью верификации диагноза и устранения причины возникновения субренальной анурии.
В остальных случаях в неотложном порядке была выполнена уретероскопия и установка мочеточникового стента на 2–3 недели с последующей консервативной терапией. При проведении уретероскопии в 100% случаев удалось установить причину анурии. Это позволило нам целенаправленно проводить терапию и профилактику подобных состояний в будущем. В случаях, когда анурия была обусловлена блокирующими конкрементами, проводилась контактная литотрипсия и удаление фрагментов.
Таким образом, мы полагаем, что при субренальной анурии необходимо выполнять уретероскопию в неотложном порядке для верификации диагноза и патогенетического лечения с обязательным дренированием полостной системы почки не менее чем 2 недели.
При локализации конкрементов в в\з мочеточника, лоханке и чашечках применяется дистанционная литотрипсия, а также комбинированное лечение, включающее в себя контактную литотрипсию с дренированием полостной системы и применением в последующем дистанционной литотрипсии для более мелкого фрагментирования конкрементов. Комбинация различных методов литотрипсии позволяет ускорить процесс дробления конкрементов и отхождения фрагментов. Необходимым условием при этом методе лечения является соблюдение общих правил ДУВЛ, строгий учет противопоказаний (активный воспалительный процесс, нарушение функции почки), а также дренирование полостной системы почки мочеточниковым стентом до полного разрушения конкремента.
Первым этапом является превентивная контактная пиелолитотрипсия и установка стента. В послеоперационном периоде проводится контрольная урография с целью визуализации фрагментов и контроля положения стента, а также активная инфузионная, антибактериальная терапия с умеренным форсированием диуреза. В последующем при необходимости выполняется ДУВЛ, но не более 3 сеансов за одну госпитализацию.
Проанализировав две группы больных (пациентам первой выполнялось только стентирование с последующей ДЛТ, а пациентам второй – комбинированная литотрипсия), мы пришли к выводу, что во второй группе значительно раньше наступало разрушение конкремента на более мелкие фрагменты, что обеспечивало беспрепятственную элиминацию. Процент осложнений в послеоперационном периоде (выраженный болевой синдром, атаки пиелонефрита) у пациентов из обеих групп был незначителен.
Комбинированное дробление крупных конкрементов лоханки дает возможность применять низкоэнергетичные режимы ДУВЛ, что уменьшает энергетическую нагрузку и сводит к минимуму травму почки. Возможность применения низких режимов ДУВЛ после превентивной контактной пиелолитотрипсии ведет к мелкодисперсной фрагментации и свободной элиминации. Таким образом, мы полагаем, что при наличии в лоханке крупных конкрементов и отсутствии противопоказаний для дробления, целесообразно выполнять комбинированную литотрипсию, что уменьшает сроки полного выздоровления больных и сокращает время нетрудоспособности.
При диагностировании у пациента рентгеннегативного камня лоханки, учитывая способность последнего к медикаментозному литолизу, трудность оценки эффективности дистанционной литотрипсии, низкую инвазивность и повторяемость уретеропиелолитотрипсии, нами применяется методика контактной литотрипсии в качестве монотерапии. Пролечено 674 пациента.с рентгеннегативным камнем почки. У всех больных камень располагался в лоханке почки и был размером от 1 до 3 см. Проводилась уретеропиелоскопия, КЛТ с частичной экстракцией фрагментов или без последней. Во всех случаях устанавливался стент для дренирования полостной системы. В последующем проводилась инфузионная, спазмолитическая, противовоспалительная терапия в течение 2-3 дней и при отсутствии болевого синдрома и гипертермии пациенты выписывались на амбулаторное лечение. После 4–5 недель консервативной терапии, включающей в себя прием литолитиков (блемарен в сочетании с пролитом или цистоном), уросептиков (короткими курсами под контролем посева мочи) и мочегонных трав (марена красильная, эрва шерстистая, урологический сбор), пациенты приглашались на контрольный осмотр для решения вопроса об удалении стента. У 145 пациентов потребовались повторная госпитализация для проведения КЛТ по поводу резидуальных конкрементов, в 54 случаях потребовалось три сеанса контактной литотрипсии. Лишь у одной пациентки потребовалось проведение пиелолитотомии в связи с исходным снижением функциональной способности почки и невозможностью проведения литолитической терапии из-за поливалентной аллергии. Из осложнений были отмечены 54 случая обострения пиелонефрита в первые сутки после КЛТ. У всех пациентов острый воспалительный процесс был купирован консервативно.
Таким образом, уретеропиелоскопия и КЛТ с внутренним дренированием является, на наш взгляд, эффективным, малотравматичным, низкозатратным методом лечения пациентов с рентгеннегативными конкрементами лоханки.
