Лапароскопическая нефрэктомия – первые результаты
И.В. Феофилов, В.И. Исаенко, Т.Н. Моисеенко, Ю.В. Чикинев
Новосибирск
Лапароскопические операции приобретают все большее значение в урологии. Эти высокотехнологичные вмешательства, благодаря своей малотравматичности и высокой эффективности, являются хорошей альтернативой традиционным открытым операциям. С внедрением современного эндоскопического оборудования значительно возрос интерес к лапароскопической нефрэктомии (ЛНЭ).
В урологическом отделении Новосибирской областной клинической больницы выполнено 93 ЛНЭ у 82 пациентов. Три операции сочетались с резекцией мочевого пузыря, три с холецистэктомией, две с удалением кистомы яичника, одна с адреналэктомией с противоположной стороны. Женщин было несколько больше, возраст от 15 до 77 лет (средний 57,86 ± 11,37). У 63 больных ЛНЭ выполнена по поводу рака почки (в том числе у 17 нефрадреналэктомия в связи с локализацией опухоли в верхнем поюсе), у 2 больных по поводу коралловидного камня, у 4 с терминальным гидронефрозом, у 3 с вторично-сморщенной почкой, у 11 с терминальной хронической почечной недостаточностью одномоментно выполнена билатеральная ЛНЭ.
Размер опухоли почки варьировал от 2 до 10 см. Почки с коралловидным камнем, терминальным гидронефрозом и вторично-сморщенные почки были нефункционирующими. Перед операцией проводилось стандартное обследование, в том числе УЗИ, урография, КТ, СКТ, МРТ, РРГ.
При операциях использовалась видеостойка, включающая в себя ЖК-монитор, инсуфлятор, источник света, помпу, электрохирургические аппараты «Аутоком» и «ЛигаШу», набор лапароскопических инструментов.
Операция выполнялась в положении на здоровом боку с опущенным головным и ножным концом стола, при билатеральной ЛНЭ пациент после выполнения нефрэктомии с одной стороны переворачивался на другой бок. Троакара устанавливались: центральный № 10 в 21 (22,8%) случае сразу выше пупка, в остальных – латеральнее пупка со стороны поражения на 4–5 см, № 13 – в подвздошной области, в подреберье справа два № 10, слева один № 5, иногда дополнительно устанавливался троакар № 5 в мезогастрии. Первый троакар в подавляющем большинстве случаев вводился после создания через иглу Вериша пневмоперитонеума, только в пяти случаях для установки троакара использовался прикладной доступ – в подвздошной области послойно разрезом до 5 см осуществлялся доступ в брюшную полость, устанавливался троакар, рана вокруг которого ушивалась через все слои, установка остальных троакаров осуществлялась под видеоконтролем. Такой доступ исключает повреждение органов брюшной полости в случаях наличия в анамнезе больших или многократных операций на органах брюшной полости, приводящих к развитию выраженных спаек.
После вскрытия париетальной брюшины вдоль линии Тольда и выделения мочеточника, осуществляется подход к почечной ножке (мелкие сосуды, гонадная и надпочечниковые вены чаще всего коагулируются и пересекаются ЛигаШу, при необходимости накладываются клипсы). Выделение и лигирование почечной ножки является основным и наиболее важным этапом ЛНЭ.
Мы использовали несколько способов: раздельное пересечение артерии инструментом ЛигаШу с предварительным наложением 1–2 клипс или без клипирования, на вену накладывался линейный сшивающе-рассекающий аппарат 35 мм; одномоментное отсечение почечных артерии и вены с помощью линейного сшивающе-рассекающего аппарата 35 мм.
После выделения всей почки, отсечения мочеточника ЛигаШу препарат помещался в пластиковый контейнер для извлечения органов. При опухолях почка выделялась в пределах фасции Герота и региональной жировой клетчаткой. После ревизии и санации забрюшинного пространства и брюшной полости троакары удалялись. Место стояния подвздошного троакара расширялось до 5 см, почка в контейнере извлекалась, рана послойно ушивалась до дренажа, если последний не был установлен через троакар.
Результаты операций оценивались по длительности, характеру интра- и послеоперационных осложнений, использованию анальгетиков, необходимости лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, сроках реабилитации.
Продолжительность ЛНЭ составила 70–235 мин. (среднее 121,45±33,85) – без учета симультантных операций и переворота на другой бок. Понятно, что длительность операции сокращается с приобретением необходимого опыта. Так, при сравнении средней длительности первых 10 (174,48±24,57 мин) и последних 10 (98,34±26,73 мин) оперативных вмешательств, продолжительность уменьшилась почки в 2 раза (1,77). По нашему мнению, на сокращение длительности операции также влияет надежность инструментов и оборудования и способ лигирования почечной ножки.
При ЛНЭ мы наблюдали 14 (15,05%) серьезных и незначительных осложнений. Интраоперационные кровотечения – 3 (3,22%), в двух случаях потребовавшие конверсии (повреждение полой вены – ушита и добавочной артерии – отвязана), в одном купировано лапароскопически (краевое ранение ветви селезеночной вены – клипирована). Одно (1,07%) кровотечение в раннем послеоперационном периоде, когда через 30 мин. после окончания операции и поворота пациентки на спину по дренажу одномоментно выделилось до 600 мл. крови – была расширена рана, чере з который извлекалась почка, при ревизии неполное заваривание почечной артерии – наложено две клипсы. Средняя кровопотеря составила 118,17±257,52 мл (от 0 до 1900 мл). Гематомы в области стояния троакаров – 2 (2,14%), не потребовавшие проведения специальных мероприятий. Подкожная эмфизема – 1 (1,07%), купировалась самостоятельно в течение суток. Перфорация диафрагмы (была прожжена при неоднократных попытках коагуляции кровоточащего сосуда) и развитие пневмоторакса во время выделения верхнего полюса правой почки – 1 (1,07%), в связи с нарастанием гиперкапнии выполнена конверсия, типичная нефрэктомия, ушивание диафрагмы с выведением плеврального дренажа на вакуум-аспирацию через контрапертуру. Длительная (больше 3 суток) лимфорея по дренажу – 5 (5,37%), купирована самостоятельно. Нагноение послеоперационной раны – 1 (1,07%), заживление вторичным натяжением. Необходимо отметить, что большинство осложнений пришлось на первые 50 операций.
В послеоперационном периоде только у 57 (69,5%) пациентов потребовалось одно- и двухкратное применение наркотических анальгетиков, в остальных случаях достаточным было обезболивание трамадолом или кетанолом.
Несмотря на достаточно возрастную категорию пациентов, имеющих сопутствующую патологию, только пять (6,1%) пациентов в течение суток проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Активизация пациентов наступала в течение суток. Послеоперационный койко-день 8,67.
Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия при самой разной патологии почки является малотравматичной, высокоэффективной операцией.
