Инцидентальный рак предстательной железы у больных, перенесших радикальную цистпростатэктомию по поводу рака мочевого пузыря

К.Б. Лелявин, А.В. Тараненко
Иркутск

В связи с высоким темпом роста заболеваемости диагностика и лечение больных раком предстательной железы (РПЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии. Радикальная цистпростатэктомия (РЦПЭ) по поводу рака мочевого пузыря (РМП) является стандартным методом хирургического лечения, который дает уникальную возможность для изучения частоты и морфологических особенностей инцидентального РПЖ.

Истинным инцидентальным РПЖ считают рак, выявленный при морфологическом исследовании ткани предстательной железы (ПЖ), удаленной во время хирургического вмешательства, в случаях, когда данные дооперационного клинического обследования не позволяли заподозрить РПЖ (4, 8). По классификации TNM инцидентальному РПЖ соответствуют две стадии: T1a и T1b. При этом следует признать, что дооперационное определение уровня простат-специфического антигена в крови, ТРУЗИ, полифокальная биопсия простаты, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства не позволяют полностью исключить наличие опухолевого процесса в предстательной железе у больных РМП.

Частота выявления инцидентального РПЖ после радикальной цистпростатэктомии значительно варьирует. Диагностика инцидентального РПЖ зависит от возраста больного, методики морфологического исследования и квалификации патолога. Применение метода ступенчатых срезов позволило значительно повысить частоту выявления инцидентального РПЖ.

Актуальность проблемы инцидентального РПЖ подтверждается высокой частотой его обнаружения у пациентов, страдающих РМП, и возможными непредсказуемыми последствиями прогрессирования раковой болезни.

Цель исследования. Оценить частоту, особенности инцидентального рака предстательной железы у больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистпростатэктомию.

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и стационарного лечения 134 пациентов мужского пола, которым по поводу РМП была выполнена РЦПЭ в отделении урологии Иркутского областного онкологического диспансера в период 2003–2010 гг. Для статистического анализа создана ретроспективная выборочная совокупность карт выбывших из стационара пациентов. Средний возраст оперированных пациентов составил 67,4 ±3,4 года. Стадии РМП: T1N0M0 – у 9 (6,7%), T2N0M0 – у 63 (47,0%), Т3N0M0 – у 22 (16,4%), Т4аN0M0 – у 17 (12,6%), T3-4аN1-2M0 – у 23 (17,1%) больных. Переходно-клеточный РМП верифицирован у 126 (94,0%), плоскоклеточный у 4 (2,9%), железисто-плоскоклеточный у 1 (0,7%), аденокарцинома у 3 (2,2%) больных. Высокая, умеренная и низкая степень дифференцировки определены у 69 (51,4%), 24 (17,9%) и 41 (30,5%) больных, соответственно. Перед операцией всем больным выполнялось пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, ТРУЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные с выявленными на дооперационном этапе клиническими признаками РПЖ в исследование не включались. Показаниями к полифокальной биопсии ПЖ служили: повышение уровня ПСА ≥ 4 нг/мл; патологические изменения при ПРИ; патологические изменения при ТРУЗИ ПЖ. Показаниями к РЦПЭ считали: немышечно-инвазивный РМП низкой степени дифференцировки (стадия Т1G3) или рак in situ; опухоли, резистентные к интравезикальной терапии (стадия Та, G3 или рак in situ); мышечно-инвазивный переходно-леточный РМП; аденокарцинома, плоско-клеточный рак или саркома МП. РЦЭ осуществляли по стандартной методике у всех больных удаляли мочевой пузырь, ПЖ с семенными пузырьками, а также выполняли стандартную (тазовую) лимфаденэктомию. После операции на морфологическое исследование направлялись удаленный МП, подвздошные ЛУ с обеих сторон, ткань ПЖ и семенных пузырьков, край уретры, парапростатические ткани – по показаниям, после чего определялась патоморфологическая стадия по системе TNM. Морфологическое исследование препаратов ПЖ проводилось с использованием стандартных гистологических красителей (гематоксилин и эозин). Толщина парафиновых срезов, выполненных на роторном микротоме серийно-ступенчатым методом, составила 3–4 мкм. Предварительно материал фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов. По результатам исследования оценивали частоту инцидентального РПЖ, тяжелой ПИН, рака in situ, а также наличие сопутствующей уротелиальной карциномы in situ простатического отдела уретры. Простату условно разделяли на зоны по McNeil. Данную схему использовали как при регистрации данных биопсии, так и при регистрации результатов исследования операционного материала. Морфологический диагноз выставлялся в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ Х), с учетом суммы градации Глисона (2005). РПЖ считали прогностически «клинически значимым» при наличии следующих признаков: объем опухоли ≥ 0,5 см³; сумма Глисона ≥ 4; позитивный уретральный хирургический край; экстрапростатическое распространение; инвазия в семенные пузырьки и метастазы в лимфатические узлы (EAU, 2010).

Тяжелая ПИН или рак in situ верифицированы у 5 (3,7%) из 134 больных, инцидентальный РПЖ – у 19 (36,5%). Средний возраст больных с инцидентальным РПЖ составил 66,7±2,03 года (50-74 лет), без РПЖ 62,4±4,4 года (р>0,05). Инцидентальный РПЖ выявлялся значительно чаще (78%) у пациентов с более высокой стадией (Т_3-4) РМП, однако данный результат оказался статистически не достоверен (p=0,08). Средний уровень ПСА до операции у пациентов с инцидентальным РПЖ и без него был 2,7±2,4 нг/мл и, соответственно (р>0,05). РПЖ T1bN0M0 был у 16 (84,2%), T2аN0M0 у 3 (15,7%) больных. По данным морфологического исследования операционного материала степень злокачественности инцидентального РПЖ по шкале Глисона составила 2–4 балла – у 11 (57,8%), 5–6 баллов – у 6 (31,5%) и 7 баллов – у 2 (10,5%) пациентов. Объем опухоли ПЖ был ≤ 0,5 см³ – у 17 (89,4%); ≥ 0,5 см³ – у 2 (10,5%). Средний объем опухоли ПЖ 0,16±0,38 см³. Позитивный хирургический край не был выявлен ни у одного пациента. Инцидентальный РПЖ был признан прогностически «клинически значимым» у 7 (36,8%) больных. Диффузное поражение ПЖ отмечено у 2 (10,5%) больных, полифокальное у 3 (15,7%), монофокальное у 13 (68,4%). У 14 (73,6%) пациентов инцидентальный РПЖ локализовался в периферической зоне, у 4 (21,0%) в центральной, а у одного пациента были вовлечены все три зоны.

Инцидентальный РПЖ является распространенным заболеванием среди мужчин, страдающих РМП. Частота выявления инцидентального РПЖ после радикальной цистпростатэктомии у больных РМП составила 36,5%. Значительно чаще (78%) карцинома ПЖ выявлялась у пациентов с более высокой стадией РМП (Т_3-4). У 84,2% оперированных пациентов инцидентальный РПЖ был в стадии T1bN0M0, что согласуется с данными других исследователей (6, 7, 9). Всех пациентов с инцидентальным РПЖ следует отнести в группу с повышенным риском рецидива РПЖ и организовать регулярное диспансерное наблюдение в соответствии с рекомендациями EAU (2010).