Хирургическая тактика при обструкции пиелоуретерального сегмента
Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Р.Г. Шиблиев, А.С. Шипилов
Санкт-Петербург
В настоящее время при лечении больных со стриктурами пиелоуретерального сегмента (ПУС) применяются различные реконструктивные и эндоскопические методы оперативного лечения. Из большого числа пластических вмешательств, предложенных для лечения гидронефроза, в основном предпочтение отдается резекции измененного ПУС с последующим пиелоуретероанастомозом. При протяженных сужениях прилоханочного отдела мочеточника применяется операция Кальп-Де-Вирда, подразумевающая замещение его дефекта выкроенным из лоханки лоскутом. В редких случаях выполняется анастомоз мочеточника с нижней чашкой почки. Современная рентгенэндоскопическая техника также открыла новые возможности в диагностике и лечении обструктивных заболеваний верхних мочевыводящих путей (ВМП). Преимуществом эндоскопических методов коррекции стриктур мочеточников является их меньшая инвазивность и травматичность.
С 1996 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 230 больных со стриктурами ПУС. Мужчин было 105 (45,6%), женщин – 125 (54,4%). Возраст их колебался от 17 до 64 лет. Первичные стриктуры имели место у 208 (90,4%), рецидивные – у 22 (9,6%) пациентов. Гидронефроз II стадии установлен у 164 (71,3 %), III стадии – у 45 (19,6 %), IV стадии – у 21 (9,1%) больных. Распределение больных с сужениями ПУС в зависимости от этиологии приведены в таблице 1. Всем больным проводилось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, направленное на выяснение функционального состояния ВМП и активности воспалительного процесса в почках. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 18 (7,8%), а явления хронического пиелонефрита (ХП) – у 159 (69,1%) больных.
При наличии мочевых свищей и активной фазы ХП вначале выполняли чрескожную пункционную нефростомию, которая произведена 10 больным. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего состояния им производились реконструктивные операции. Для выяснения функционального состояния блокированной почки до и после дренирования почки выполняли динамическую и статическую сцинтиграфию, пробу Реберга, анализ и посев мочи из нефростомы.
Из 230 больных с обструкцией ПУС открытые операции произведены 157 (68,3%), эндоскопические – 52 (22,6%) и органоуносящие – 21 (9,1%) пациенту. Характер хирургических вмешательств, выполненных наблюдаемым нами больным с гидронефрозом, приведен в таблице 2. Выбор необходимого способа оперативной коррекции зависел от протяженности сужения, давности
процесса, наличия нижнеполярного сосуда и функционального состояния пораженной почки. При первичных сужениях ПУС, особенно при наличии нижнеполярного сосудистого пучка, выполняли резекцию измененного участка с последующим антевазальным пиелоуретероанастомозом.
Отдаленные результаты выполненных на ПУС операций оценивали по трехстепенной системе, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Таблица 1
Причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
у обследованных больных
| Причины сужения пиелоуретерального сегмента | Количество больных | |
| абс. | % | |
| I. Первичные стриктуры | ||
| 1.1. Врожденные | 68 | 29,6 |
| 1.2. Рубцовый процесс в области ПУС | 55 | 23,9 |
| 1.3. Сужение ПУС на фоне нижнеполярного сосудистого пучка | 22 | 9,6 |
| 1.4. Сужения мочеточника подковообразной почки | 6 | 2,6 |
| II. Вторичные стриктуры | ||
| 2.1. Рецидивные стриктуры пиелоуретерального сегмента | 24 | 10,4 |
| 2.2. Сужения пиелоуретерального сегмента после пиелолитотомии | 49 | 21,3 |
| 2.3. Сужения пиелоуретерального сегмента после перку-анной нефролитотрипсии | 6 | 2,6 |
| Всего | 230 | 100,0 |
Послеоперационные осложнения при открытых вмешательствах на ПУС наблюдали у 23 (14,7%) больных. У 13 (8,3%) из них имело место гематурия, наблюдаемая в основном при дренировании почки нефростомой и интубатором, что было связано с травмой сосудов паренхимы при проведении дренажей. У 10 (6,4%) пациентов послеоперационное течение осложнилось обострением ХП, им проводилась противовоспалительная терапия. Послеоперационные осложнения после перкутанного лечения стриктур ПУС и мочеточника наблюдали у 8 (15,4%) пациентов. В основном имело место обострение ХП (5 больных), что было связано с хронической инфекцией мочевых путей и повышением внутрилоханочного давления при нефроскопии.
Отдаленные результаты пластических вмешательств на ПУС были изучены у 138 больных. Хорошие послеоперационные данные получены у 114 (82,6%) из них, удовлетворительные – у 16 (11,6%), неудовлетворительные – у 8 (5,8%) больных. При этом хорошие результаты наблюдались у больных с 2 стадией гидронефроза и функцией почки более 50% по данным динамической сцинтиграфии. Высокая эффективность (94,2%) выполненных нами операций обусловлена их патогенетичностью, так как после резекции ПУС формируется анастомоз между лоханкой и мочеточником за счет полноценных в морфофункциональном отношении тканей, чем и обеспечивается существенное улучшение уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Таблица 2
Характер хирургических вмешательств, выполненных
больным с обструкцией пиелоуретерального сегмента
| Виды оперативных вмешательств | Количество больных | |
| абс. | % | |
| I. Реконструктивные | ||
| 1.1. Резекция ПУС с пластикой по Хайнс-Андерсену | 138 | 60 |
| 1.2. Пластика ПУС по Калп-Де Вирд | 3 | 1,3 |
| 1.3. Резекция ПУС с пластикой и истмотомией при подковообразной почке | 6 | 2,6 |
| 1.4. Уретерокаликоанастомоз по Нейверту | 10 | 4,3 |
| II. Эндоскопические | ||
| 2.1. Перкутанная эндопиелотомия | 46 | 20,0 |
| 2.2. Трансуретральная эндопиелотомия | 6 | 2,6 |
| III. Органоуносящие операции | ||
| 3.1. Открытая нефрэктомия | 15 | 6,6 |
| 3.2. Лапароскопическая нефрэктомия | 6 | 2,6 |
| Всего | 230 | 100,0 |
При отдаленном анализе эндоскопических вмешательств на ПУС в сроки от 6 до 36 месяцев хорошие результаты получены только у 39 (75,0%), удовлетворительные – у 8 (15,4%), неудовлетворительные – у 5 (9,6%) пациентов. Неудовлетворительные результаты в основном были получены у больных с первичными сужениями, что связано с оставлением измененного ПУС. У этих больных лоханка была внутрипочечной, поэтому у них целесообразнее лечение начинать с эндоскопических методов. В дальнейшем им выполнялись открытые реконструктивно-пластические операции.
Таким образом, реконструктивные операции остаются основными способами лечения больных со стриктурами ПУС. Своевременно выполненная операция позволяет восстановить проходимость ВМП и достичь хороших результатов. Выбор оптимального метода оперативного лечения позволил улучшить отдаленные результаты до 94,2%. Перкутанные вмешательства при сужениях ВМП являются малоинвазивными и эффективными операциями. Они, особенно, предпочтительны при вторичных стриктурах ПУС, когда выполнение открытых хирургических вмешательств из-за выраженного рубцового процесса крайне затруднительны, а у больных с единственной почкой очень опасны.
