Гемодинамические критерии в определении показаний к оперативному лечению нефроптоза
А.В. Носков, В.В. Яновой, К.А. Цепелев, А.И. Близнец,
В.Н. Завгородний, П.Г. Семеняк, О.Г. Просвирнова
Благовещенск
Хирургическое лечение нефроптоза остается одной из актуальных проблем в современной урологии. Это связано с широкой распространенностью заболевания, составляющего 6,2% в популяции урологических больных и до 18,4% в популяции больных с патологией почек, а также с высокой социальной значимостью заболевания.
Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство. Отбор пациентов с патологически подвижной почкой для оперативного лечения является достаточно сложной клинической задачей, так как у врача зачастую нет четких объективных диагностических критериев, позволяющих оценить степень имеющихся нарушений уро- и гемодинамики, прогнозировать успех оперативного лечения. Традиционная классификация нефроптоза по степеням смещения почки не отражает тяжести этого заболевания. Гемодинамические нарушения могут быть значимыми при небольшой степени опущения почки и, наоборот, выраженное смещение почки вниз не сопровождается изменениями гемодинамики.
Цель исследования: изучить изменения почечного кровотока при патологически подвижной почке и определить гемодинамические критерии в выборе тактики ведения пациентов с нефроптозом.
В уроандрологическом центре АОДКБ обследовано 40 пациентов с нефроптозом справа II–III ст. Возраст пациентов 16–45 лет, женщин 37, мужчин 3. Больные распределены на две группы. В первую вошли пациенты с неосложненным нефроптозом – 20 человек, а во вторую с осложненным нефроптозом – 20 человек (МКБ, хронический пиелонефрит, гематурия, выраженный болевой синдром, симптоматическая гипертония). Всем больным выполнялось стационарное обследование (УЗИ почек, экскреторная урография, клинико-лабораторные исследования). Также в план обследования пациентов включено ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) кровотока в среднем сегменте главной почечной артерии (наиболее измененная часть почечной артерии при нефроптозе). Особенностью обследования УЗДГ пациентов с данной патологией явилось исследование в положении стоя, определение Vmax см/с, Vmin см/с, Ri. После чего больной укладывался в горизонтальное положение и через 10 мин вновь определяли те же показатели. В обязательном порядке на момент исследования измеряли артериальное давление и по показаниям рено-аортальный индекс, сердечный выброс. Степень нарушения гемодинамики в орто- и клиностазе рассчитывали по формуле:
X=Vmax п/а ортостаз х 100% / Vmax п/а клиностаз,
где Vmax п/а клиностаз – 100%, Vmax п/а ортостаз – Х%.
После анализа полученных данных выявлено, что степень нарушения гемодинамики у больных с осложненным нефроптозом в 100% случаев превышала 30% в ортостазе. У пациентов с неосложненным нефроптозом степень изменения гемодинамики варьировала от нормальных величин (кровоток стоя и лежа не менялся) до 42% в ортостазе.
Всем больным с осложненным течением нефроптоза выполнена лапароскопическая нефропексия полипропиленовым трансплантатом к поясничным мышцам (взрослые), лапароскопическая нефропексия (патент на изобретение № 2311151 от 2007 года) Т-образным полипропиленовым лоскутом к диафрагмальной поверхности париетальной брюшины (дети 15–18 лет). 8 пациентам с неосложненным течением нефроптоза, у которых степень нарушения гемодинамики в ортостазе превышала 30%, предлагалась оперативная коррекция патологически подвижной почки, из которых 5 пациентам выполнена лапароскопическая нефропексия, трое от операции воздержались. Остальным 12 пациентам с неосложненным течением нефроптоза, у которых степень нарушения гемодинамики в ортостазе не превышала 30%, предложено динамическое наблюдение с консервативными методами лечения.
В послеоперационном периоде через 10 дней, затем через 6 мес. всем оперированным больным выполнялось УЗДГ стоя и лежа. Кровоток в оперированной почке восстановился у всех больных с неосложненным нефроптозом и у 13 пациентов с осложненным течением нефроптоза. У 7 пациентов с осложненным нефроптозом гемодинамические показатели улучшились, но не нормализовались и составляли +26% ± 5%. Хотя у всех пациентов, перенесших оперативное лечение, по данным УЗИ и экскреторной урографии, оперированная почка находилась в физиологическом положении.
Таким образом, исследование почечного кровотока дает объективное представление о степени нарушения гемодинамики в патологически подвижной почке. Своевременная коррекция неосложненного нефроптоза (нефропексия) позволяет полностью восстановить нарушенную гемодинамику, что нельзя сказать о гемодинамике у ряда пациентов с осложненным нефроптозом. Поэтому пациентам с симптоматическим нефроптозом со степенью нарушения гемодинамики в положении стоя более 30% следует рекомендовать оперативное лечение для профилактики осложнений данного заболевания.
