Атипичная клиника острого пиелонефрита и особенности дифференциальной диагностики
Г.А. Волкова, А.С. Репин, В.Ф. Журавлев, Е.В. Репина, Ю.Ю. Винник, В.Ю. Бургарт, Н.Д. Томнюк, В.Р. Кембель
Красноярск
Мы провели анализ 245 медицинских документов больных острым пиелонефритом (первичным – 126, вторичным – 119, из них беременных – 23). Острый пиелонефрит (ОП) – воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией с вовлечением лоханки и чашечек на фоне нарушенной уродинамики (вторичный) без него (первичный) ОП. У беременных женщин ОП – самое частое и опасное заболевание почек на всех этапах гестационного периода. При типичной клинике диагностика этого заболевания нетрудна. Однако в 18,6% случаев (по нашим материалам) заболевание почек требовало особого дифференциального подхода.
Клиническая картина этих больных выглядела многообразной и зависела не только от характера формы воспалительного процесса – серозного, апостематозного, карбункула или абсцесса почки (4,3%) и от давности анамнеза. В 7,8% клиника напоминала инфекционное заболевание, в 11% – острого живота – интестенальный синдром. При этом основными жалобами больных были: высокая температура тела с потрясающим ознобом, проливным потом, головную боль, боль в животе, рвоту, жидкий стул и др., при осмотре наблюдался: сухой язык, напряжение мышц брюшной стенки, нередко с раздражением брюшины, особенно у беременных (31% из числа беременных). Картина крови представлялась также большим разнообразием: высоким лейкоцитозом и сдвигом формулы влево, ускоренной реакцией оседания эритроцитов, анемией в 62%, умеренной азотемией в 21,8%, лимфопенией, в моче – присутствием лейкоцитов и бактерий. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывал мониторинг анализа крови, лучевые методы обследования, в частности, УЗИ. УЗИ почек и мочевых путей при ОП дает достоверную информацию о структуре почки, ее размерах, положении, наличии камней, новообразований и, главное, экскурсии почек при дыхании и состоянии уродинамики. В комплексе диагностики по показаниям важны рентгенологические данные (обзорная, экскреторная урография, МСКТ). Они многообразны: нечеткость контура поясничной мышцы на стороне поражения, присутствие конкрементов, функциональная способность почек или синдром «белой почки», изменение архитектоники чашечно-лоханочной системы, состояние оттока мочи. Беременным данные методики диагностики назначались только по жизненным показаниям и сроков беременности. С последующим опять-таки по показаниям консилиума прерыванием беременности до18–20 недель. Такие клинические формы ОП явились причиной диагностических и тактических ошибок (4,5% – не обоснованная аппендэктомия, 3,8% – диагностическая лапароскопия, 7,8% госпитализация в инфекционное отделение и на догоспитальном этапе наблюдали в 2,5% – бактеримический шок).
После предоперационной подготовки всем больным ОГП произведена люмботомия. Санация, декапсуляция почки, дренирование ее и забрюшинного пространства. При наличии конкрементов – удаление их. При пионефрозе в 4,3% – нефрэктомия.
Летальность составила 14,7% за счет декомпенсированной диабетической нефропатии, ХПН III ст. – 4 человека, сопутствующих злокачественных новообразований разной локализации – 3, инфаркт миокарда (кардиогенный шок) – 1 больной.
Приведенный анализ наблюдения атипичного острого пиелонефрита с многообразной клинической картиной требует квалифицированной комплексной дифференциальной диагностики с учетом анатомических, функциональных состояний органа с последующей противовоспалительной, детоксикационной терапией при восстановленной уродинамике.
