Активный контроль – оптимальная стратегия лечения начальных стадий рака предстательной железы

А.С. Переверзев, Р.В. Стецишин
Харьковская МАПО; Харьковский ОКЦ урологии и не- фрологии, Украина

Клиническая практика и ряд авторитетных сообщений последних лет указывают на возможность проведения режима «активного контроля РПЖ» у пациентов с начальными стадиями заболевания. Основания для применения такой охранительной тактики следующие: во-первых, приблизительно у 25 % пациентов в возрасте старше 60 лет обнаруживается «молчаливый» или «доброкачественный» РПЖ, во-вторых, статистически асимптоматические виды выявляются у 1 из 6 больных, в то время как умирает от этой злокачественной опухоли 1 из 33, и, наконец, в-третьих, для отдельных мужчин с уровнем ПСА < 3 нг/мл в течение последующих 15 лет вероятность смерти в 150 раз больше обусловлена причинами, не относящимися к РПЖ. Активный контроль РПЖ представляет оптимальный вариант современной терапевтической стратегии, используемой на ранних, асимптомных стадиях.

Многие дискуссионные проблемы, посвященные распознаванию начальных стадий РПЖ, касаются оправданности данной стратегии. В качестве аргументов приводятся доводы о том, что большинство выявленных новообразований не обладает тенденцией выраженной агрессивности, остается десятилетиями в «молчаливом диапазоне» и больной скорее умрет с имеющимся РПЖ, чем от него.

Аргументы в поддержку проведения активного контроля:

на ранних стадиях РПЖ опухоли имеют небольшие размеры и растут медленно, не причиняя расстройств;

у 30 % больных, которым выполняется РПЭ, отмечено развитие биохимического рецидива;

многие оперированные нуждаются в дополнительном гормональном лечении, что сопровождается тяжелыми последствиями;

примерно у 20 % пациентов, если их не оперировать, существует вероятность возникновения смерти от других причин, но не от РПЖ.

Материалы и методы

Анализ собственных исследований, проведенных в группе, включающей 31 больного, на протяжении 8,5 года, дает основание полагать, что критерии для активного контроля можно расширить.

Важнейшими условиями в рамках осуществления активного контроля являются следующие:

стадия Т1с–Т2аN0M0;

объем опухоли < 0,5 см;

< 20 % опухолевой ткани в биопсированных столбиках;

уровень ПСА < 20 нг/мл;

низкая градация шкалы Глисона (< 6);

возраст > 70 лет;

асимптомное течение РПЖ;

непальпируемая ректально опухоль и отсутствие уплотнений в долях ПЖ.

Показания к проведению активного лечения:

появление или усиление выраженности симптомов НМП;

повышение уровня ПСА;

увеличение индекса шкалы Глисона > 7;

увеличение процента опухолевой ткани в биопсированных столбиках;

повышение числа самих столбиков с раковыми клетками;

настойчивое желание пациента перейти к активному лечению.

Переход к агрессивному лечению, в большинстве случаев – гормональному, возникает как при наличии показаний, так и при настойчивом желании отдельных пациентов. Для выхода из группы активного контроля их аргументы однотипны. Беспокойство, различные виды тревоги и депрессия в равной степени присутствуют у тех больных, у которых диагностируется раковая опухоль, независимо от ее размеров и клинических особенностей. По-видимому, все пациенты, независимо от избираемого вида лечения, обеспокоены возможным развитием рецидива РПЖ или прогрессированием заболевания. В фазе активного контроля тревога выражена более отчетливо, поскольку каждодневно возникают беспокойные мысли с вопросом: а почему меня не лечат?

В группе наблюдаемых нами больных только у 2 (6,4 %) пациентов возникла необходимость перехода к активному лечению.

В настоящее время принцип осуществления активного контроля подвергся основательным изменениям и предусматривает не только проведение динамического наблюдения. Больным проводится вспомогательное лечение, направленное на упреждение прогрессирования клона опухолевых клеток. С этой целью пациенты получают препараты, ингибирующие 5α-редуктазу и тем самым исключающие превращение тестостерона в дигидротестостерон – основной метаболит.

Выводы

На современном этапе применения дифференцированного подхода к лечению РПЖ активный контроль у тщательно отобранных больных оказывается не только популярной, но и необходимой стратегией.

В случае перехода к активному лечению результаты оказываются сравнимыми по эффективности с первоначально избранной агрессивной тактикой.

Материалы VI Конгресса Российского общества Онкоурологов