Клиническое значение простатической интраэпителиальной неоплазии

Безруков Е.А., Крупинов Г.Е., Шестиперов П.А., Аляев Ю.Г.

Урологическая клиника ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова (Москва).


Введение
   Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) представляет серьезную проблему в урологии. За почти 20-летний период детального ее изучения так и не возникло единого мнения ни относительно теоретических аспектов проблемы (этиология, патогенез, молекулярная патология), ни практических (тактика ведения пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазей). Важнейшим вопросом в изучении ПИН является установление ее каузальности по отношению к раку предстательной железы (РПЖ). Несмотря на отсутствие прямых доказательств существования такой причинной связи, ПИН расценивается многими специалистами как облигатный предрак, требующий активных действий со стороны врача. Отсутствие значительного снижения смертности от рака предстательной железы несмотря на введение скрининговых программ и современных методов лечения требует поиска новых нестандартных решений.

Материалы и методы
   В ходе работы отобраны 77 пациентов с негативными результатами первой и проведенными повторными биопсиями. Число биопсий, выполненных одному пациенту вариировало от 2 до 7 и в среднем составило 2,3, при этом число биоптатов колебалось от 12 до 14. Выборка была разделена на две основные группы согласно результатам повторных биопсий: в первую группу вошли пациенты с выявленным впоследствии раком (n=36) (47 %), во вторую – те, у кого рак выявлен не был (n = 41). В каждой из основных групп выделены подгруппы в зависимости от наличия и вида ПИН при первой биопсии: ПИН не выявлена, ПИН низкой степени, ПИН высокой степени (соответственно 13,9%, 16,7% и 69,4% в первой группе и 14,6%, 36,6%, 48,8% - во второй). Были проанализированы данные пальцевого ректального (ПРИ), трансректального ультразвукового исследований (ТРУЗИ), а также уровня ПСА. Кроме того, 19 из 77 пациентов была выполнена магнитно-резонансная простатовезикулография.

Результаты
   При статистическом анализе уровня ПСА выявлены достоверные различия в 1 и 2 группах (p<0,05). Эти различия обусловлены в основном подгруппами с ПИН-ВС (22,47 нгмл против 15,58 нгмл), тогда как достоверных различий в других подгруппах выявлено не было. Схожие результаты получены в отношении ТРУЗИ и ПРИ: подозрительные на рак данные в 1 группе значительно превышали таковые во второй, причем опять наиболее выраженные различия прослеживались в подгруппе ПИН-ВС. При проведении МРТ положительный результат получен у 13 из 15 пациентов 1 группы и отрицательный у 2 из 4 пациентов 2 группы. При комбинировании МРТ-исследования и ТРУЗИ ложнонегативные результаты МРТ нивелировались и суммарная чувствительность методов составила 100%.

Обсуждение
   Как показали наши данные, частота получаемых подозрительных на рак результатов исследований тесно коррелирует со степенью ПИН. Большая частота положительных результатов исследований в группе рака вероятнее всего говорит о том, что при первой биопсии ПИН, особенно высокой степени, располагался в непосредственной близости от фокуса аденокарциномы. Это подтверждает и анализ пациентов, которым было выполнено 5 и более биопсий, и рак так и не был найден: все они подвергались биопсии исключительно в связи с повышением уровня ПСА, тогда как результаты ПРИ и ТРУЗИ у них были отрицательными. Таком образом, простатическую интраэпителиальную неоплазию можно условно разделить на две группы: рак-ассоциированную и рак-неассоциированную, т.е. в первом случае ПИН сопутствует раку, тогда как во втором – является самостоятельным явлением, свидетельствующим об общей неопластической готовности предстательной железы, но не гарантирующим развитие рака. Исходя из такого разделения возможен дифференцированный подход в выборе лечебной тактики. При рак-ассоциированной ПИН, для которой наиболее характерно: ПСА > 20 нгмл, положительные результаты ТРУЗИ и МРТ, нам представляется оправданным проведение антиандрогенной гормонотерапии, либо проведение HIFU-аблации предстательной железы. В группе низкого риска (рак-неассоциированная ПИН), в отсутствие выявленной при ПРИ, ТРУЗИ и МРТ патологии, ПСА < 10 нгмл возможной тактикой ведения пациентов является химиопрофилактика РПЖ (антиоксиданты: ликопин, витамин Е, селен; растительные ингибиторы факторов роста и др.) и динамическое наблюдение за уровнем ПСА. Наиболее трудным остается определение тактики у пациентов с уровнем ПСА 10-20 нгмл и сомнительными данными инструментальных методов обследования. В данных случаях следует учитывать не только уровень ПСА, но и динамику его прироста.
Таким образом, если по данным первичной биопсии не выявлен рак простаты, но имеются косвенные данные его наличия (ПИН-ВС, ПСА>20нгмл и т.д.), возможна тактика активного ведения, включающая проведение антиандрогенной блокады или HIFU-терапии. При ПИН-НС, низком уровне ПСА и отсутствии патологических результатов инструментального и клинического обследования возможна тактика динамического наблюдения и химиопрофилактики. Сроки контрольной биопсии простаты при таком ведении могут значительно превысить 3 месяца и будут зависеть от уровня контрольного ПСА и степени его прироста.