Профилактика развития гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений простатэктомии у больных гиперплазией предстательной железы

О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова, Д.А. Тисцов, А.А. Крюков, В.М. Махов, СВ. Махов.
Курский государственный медицинский университет ГМУ
Курская областная клиническая больница


   Оперативные вмешательства, выполняемые в урологии, делятся на 4 группы. Первая группа — «чистые операции» (1-4% гнойно-воспалительных осложнений).Вторая группа — «условно чистые» операции (8-12% осложнений): предполагается контаминация раны нормальной не инфицированной мочой и имеются основания для профилактического применения антибиотиков. Третья группа — «загрязненные» операции (20-25% осложнений): больные имеют дооперационные осложнения гиперплазии предстательной железы (ГПЖ), такие как простатит, цистит, пиелонефрит. Достаточно оснований для антибактериальной профилактики и терапии. Четвертая группа — «грязные» операции (30-40% осложнений): имеется надлобковый мочевой свищ и осложнения ГПЖ. Предусматривается предоперационная, интраоперационная и послеоперационная антибактериальная профилактика и лечение. По данным Е.А. Шумаковой (2000 г.) при проведении гистологических исследований стенки ложа аденомы у больных, умерших после простатэктомии в разные сроки выявлены гнойно-некротические изменения такие, как десквамация, некроз эпителия, нейтрофильная инфильтрация собственных простатических желез и окружающих тканей с формированием микроабсцессов и скоплением гнойного экссудата в просветах концевых отделов желез. Необходимо учитывать данные, полученные Камаевой Л.М., Якимовской И. С. (1988г.), которые изучили морфологическое состояние стенки мочевого пузыря у больных ГПЖ с цистостомой в сроки от 2 месяцев до 6 лет и более. Авторы отмечают воспалительно-язвенный цистит на ранних сроках, а на поздних сроках сохранялся воспалительный процесс, нарастали явления склероза и фиброза, очаговой атрофии мышечных волокон. Больные с эпицистостомой составляют особую группу в отношении риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Во-первых, чаще всего это больные с множественной и тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволила выполнить одномоментную операцию. Во-вторых, это лица, которым неоднократно проводились катетеризации мочевого пузыря и у них развился гнойный уретрит. В-третьих, отведение мочи посредством цистостомы выполняется больным с запущенными стадиями заболевания - большое количество остаточной мочи, парадоксальная ишурия, билатеральный уретерогидронефроз, почечная недостаточность. Каждый из перечисленных вариантов представляет большие трудности для предстоящей простатэктомии. На подготовку к простатэктомии указанных трех групп пациентов обычно уходит от нескольких недель до нескольких месяцев и в это время появляется еще один неблагоприятный фактор - дефекты ухода за цистостомическим дренажем.

   Цистостомическая трубка является воротами для поступления инфекционного начала в мочевой пузырь, особенно если промыванием цистостомы и мочевого пузыря занимаются сами пациенты или их родственники. Некоторые пациенты вообще не ухаживают за цистостомическим дренажем. Щелочной цистит, фосфатурия, слизисто-гнойный секрет мочевого пузыря со временем вызывают воспаление всей стенки мочевого пузыря, камни, микроцистис. Занимаясь проблемами лечения больных гиперплазией предстательной железы и имея опыт более 2500 операций на простате, мы предлагаем свое объяснение патогенеза послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений простатэктомии. Открытая простатэктомия или трансуретральная резекция простаты создают рану (ложе аденомы) в важной анатомической зоне — перекрестке мочевых и половых путей: устья мочеточников, шейка мочевого пузыря, внутреннее отверстие уретры, выводные протоки долек простаты, семявыбрасывающие протоки. Образовавшаяся рана, после устранения сдавления выводных протоков долек, орошается отделяемым из простаты и поддерживает гнойное воспаление ложа, которое представлено хирургической капсулой и остатками сдавленной ткани простаты. В данной ситуации гнойный процесс в ложе является ничем иным, как послеоперационным простатитом.

   Большие размеры аденомы и некоторые формы ее роста определяют травматичность проведенного оперативного вмешательства, при котором повреждаются мышечные структуры шейки, нарушается накопительная функция мочевого пузыря, проявляющаяся дисфункцией детрузора, снижением податливости стенки мочевого пузыря. Нарушение принципов дренирования мочевого пузыря или раннее неадекватное восстановление самостоятельного мочеиспускания, приводят к повышению гидростатического давления в полости мочевого пузыря и уретры, развитию пузырно-мочеточниковых, уретросеминальных, уретро-простатических рефлюксов и генерализации инфекции в мочевые и половые органы — пиелонефрит, простатит, цистит, эпидидимит, везикулит, уретрит, нагноение послеоперационной раны, остеит лонных костей. Приняв за основу, предложенную нами концепцию развития гнойно-воспалительных осложнений простатэктомии, можно заблаговременно и точно прогнозировать процент гнойно-воспалительных осложнений простатэктомии и проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

   Нами разработан специальный катетер для орошения ложа в послеоперационном периоде (свидетельство на рационализаторское предложение № 1565-03). При поступлении орошаемой жидкости в полость мочевого пузыря, она оттекает по перфорированному катетеру и через отверстия попадает в ложе аденомы и свободные участки между стенкой катетера и слизистой уретры. Во время операции в полость ложа аденомы дополнительно устанавливаются два ирригатора, чем обеспечивается более эффективное орошение немых зон (ложе аденомы, бульбозный отдел уретры). По ирригаторам и перфорированному катетеру в ложе аденомы вводятся активные антимикробные препараты, антисептики, ферменты и гели.

   Таким образом, основной целью во время операции и в послеоперационном периоде является борьба с нагноением ложа, т.к. его санация предотвращает распространение инфекции и резко сокращает количество гнойно-воспалительных осложнений при ТУР и открытой простатэктомии с 59,1% до 24,0%. Полученные результаты свидетельствуют, что воспалительный процесс в ложе удаленных узлов гиперплазии простаты на фоне явлений фиброза и гипоксии тканей у пожилых больных с иммунодефицитом практически исключает возможность первичного заживления раны пузырно-уретрального сегмента и способствует развитию не только гнойно-воспалительных, но и поздних обструктивных осложнений простатэктомии.