Морфологическое исследование с целью проведения радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии из промежностного доступа

Велиев Е.И., Ли И.К., Моталов В.Г.

РМАПО. Кафедра урологии и оперативной андрологии. Москва.
ММА им. И.М. Сеченова. Кафедра анатомии человека. Москва.


Введение
   Не вызывает сомнений, что рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин, что является актуальной медико-социальной проблемой, как в Российской Федерации, так и во всем мире. Согласно данным показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин в РФ прирост РПЖ с 1994 по 2004 год составил - 86,23%, при среднегодовом темпе – 6,42% (Чисов В.И., 2006). Радикальная простатэктомия (РПЭ) является главным методом оперативного лечения, позволяющим полностью излечить больных РПЖ на ранних стадиях. Основное развитие при оперативном лечении локализованных форм РПЖ, получили позадилонная и промежностная РПЭ.

   Несмотря на то, что промежностная радикальная простатэктомия имеет ряд бесспорных преимуществ перед другими методами хирургического лечения локализованного РПЖ, главным недостатком ограничивающим ее применение является необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве (надлобковой тазовой лимфаденэктомии) у пациентов с высоким риском поражения регионарных тазовых лимфатических узлов (ЛУ).

Цель
   Изучить анатомо-топографическое взаимоотношение предстательной железы (ПЖ), наружных подвздошных лимфатических узлов (ЛУ) по отношению к органам малого таза (МТ) и сосудисто-нервным пучкам (СНП) с учетом типа телосложения, при использовании промежностного доступа. На основании данных исследования обосновать и показать возможность выполнения операции, РПЭ и ТЛАЭ в один этап, из промежностного доступа.

Материалы и методы
   Для получения данных, произведено препарирование из промежностного и нижнесрединного надлобкового доступа 20 трупов лиц мужского пола в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста 50,3 года). Из них 10 трупам была проведена инъекция массой Герота наружных подвздошных ЛУ.

Результаты исследования
   Согласно нашим данным, наименьшие размеры выхода из малого таза были выявлены у лиц с долихоморфным типом: поперечный диаметр - 9,5±0,12 см, прямой диаметр выхода из малого таза - 9,48±0,19 см. Тогда как, у лиц мезоморфного и брахиморфного типа, поперечный и прямой диаметры выхода из МТ соответственно равны: 10,51±0,08 см и 9,69±0,12 см.; 10,51±0,08 см и 9,69±0,12 см. Анализ показателей глубины залегания наружных подвздошных лимфатических узлов в исследуемых группах выявил, что у лиц брахиморфного типа, набольшие показатели глубины залегания: 16,05±0,62 см, по сравнению с лицами брахи- и мезоморфного типа: 15,40±0,57см и 15,33±0,43см соответственно. На основании глубины залегания наружных подвздошных лимфатических узлов нами сконструированы хирургические крючки для ТЛАЭ. Разработана и успешно применена на практике методика ТЛАЭ при выполнении промежностной РПЭ.

Выводы
   Существует зависимость между размерами выхода из малого таза и типом телосложения. Наименьшие размеры выхода из малого таза выявлены у лиц с долихоморфного типа, а наибольшие у лиц брахиморфного типа. У лиц долихоморфного типа наименьшие показатели глубины залегания наружных, внутренних и бифуркации общих подвздошных сосудов, наружных подвздошных лимфатических узлов по сравнению с лицами брахи- и мезоморфного типа. Все пациенты, которым планируется радикальная простатэктомия и ТЛАЭ в один этап, из промежностного доступа, целесообразно выполнить антропометрическое исследование с определением типа телосложения. Лицам долихоморфного типа, в связи с высокой травматичностью манипуляции, выполнение ТЛАЭ из промежностного доступа нецелесообразно. Наиболее рациональным решением ТЛАЭ, позволяющим максимально увеличить оперативный обзор и значительно облегчить доступ к ЛУ наружных подвздошных сосудов и запирательной ямки, мы считаем ее выполнение после удаления предстательной железы, но предшествующей этапу формирования шейки мочевого пузыря и наложению цистоуретроанастомоза.