Способ профилактики кровотечения при позадилонной радикальной простатэктомии

В.А. Григорян, Р.Т. Адамян, А.В. Амосов, Е.А. Безруков, П.А. Шестиперов.

Урологическая клиника ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва).


   Радикальная позадилонная простатэктомия чаще других методов лечения применяется при локализованном раке предстательной железы. Все больше стационаров рутинно внедряют эту операцию в практику. Однако на этапе освоения операции наиболее часто встречаются серьезные осложнения, наиболее грозным из которых является кровотечение из дорсального венозного комплекса (ДВК).

   В клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова разработан и применяется метод профилактики кровотечения из вен ДВК, путем предварительного лигирования тыльной вены (или ее нескольких ветвей) полового члена. Применялось два доступа: срединный лонно-пенильный и срединный пено-скротальный. Первый доступ наиболее прост для обучения, однако его применение может быть ограничено достаточно выраженной глубиной раны (более 6 см). Глубина раны обусловлена тем, что тыльная вена полового члена должна перевязываться максимально близко к лонному сочленению. Для мобилизации вены вблизи лонных костей необходимо обязательно пересекать связки, подвешивающие половой член. При этом угол операционного действия (по А.Ю.Созон-Ярошевичу) иногда составляет не более 40 градусов. В этих условиях мобилизация тыльной вены полового члена бывает достаточно затруднительной. Более доступным и легко применяемым является срединный пеноскротальный доступ. При его осуществлении глубина раны не превышает 2,5см, за счет мобилизации полового члена по латеральной поверхности, а также его вентральной и дорсальной поверхности.

   Учитывая анатомические данные, понятно, что перевязка тыльной вены полового члена (а также возможных коммуникантных вен) не позволяет надеяться на полное прекращение венозного оттока по венам ДВК. Однако даже частичное лигирование уменьшает интенсивность кровотечения при повреждении ДВК. Как было сказано ранее, данный метод наиболее целесообразен в период освоения операции позадилонной радикальной простатэктомии. Необходимо отметить, что хирург может до операции оценить выраженность дорсального венозного комплекса и взаимоотношения органов малого таза. Магнитно-резонансная томография позволяет не только оценивать распространенность онкологического процесса в простате и окружающих тканях, но и определить точнее размеры и форму простаты, лонно-простатических связок и дорсального венозного комплекса. Рассыпной тип строения ДВК не всегда дает возможность одномоментно прошить и перевязать весь массив ткани, что чревато развитием выраженного кровотечения. Предварительная оценка топографо-анатомических взаимоотношений благодаря МРТ позволяет до операции предполагать возможность кровотечения и предусматривать в ходе операции перевязку тыльной вены полового члена.

   В клинике урологии ММА им.И.М.Сеченова 15 больным выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с предварительным лигированием тыльной вены полового члена (1 группа). Во время операции оценивалось время оперативного пособия и объем кровопотери. Для сравнения получены данные 15 больных без предварительного лигирования ДВК (2 группа). Время операции в 1 группе составило в среднем 200 минут (150 – 300минут), во второй – 175 (140 – 250 минут). Объем кровопотери в 1 группе составил 500 мл (300 – 800 мл), во второй – 600 мл (400 – 1500мл).

Заключение: знание анатомического строения венозного коллектора органов малого таза, промежности, полового члена, в сочетании с результатами магнитно-резонансной томографии позволяет планировать предварительное лигирование тыльной вены полового члена, что сведет к минимуму возможность развития грозного осложнения при позадилонной радикальной простатэктомии.