Что должен понимать уролог получив морфологическое заключение по игольчатой биопсии предстательной железы

Др. Эдуард Фридман.

Институт Патологии, Медицинский центр им. Хаима Шибы, Медицинский факультет Тель-Авивского Университета, Тель-Хашомер, Израиль.


   Я, как патолог, специализирующийся на урологической патологии, хочу уделить особое внимание теме интерпретации результатов биопсий. Эта проблема, на мой взгляд, не получает должного внимания со стороны клинических врачей (урологов и онкологов), несмотря на ее особую важность и влияние на выбор лечения болезни с одной стороны, и проблематичность и отсутствие стандартного подхода со стороны патоморфологов, с другой стороны. Стоит лишь заметить, что разногласие в интерпретации результатов биопсий между патологами по разным литературным данным достигает 60-70% по отдельным вопросам. И особенно это касается шкалы Глиссона. Именно этот факт стал одной из причин многочисленных попыток выработать некий консенсус, как и кем должна производиться биопсия, как и что должно быть отражено в протоколе гистологического исследования игольчатой биопсии предстательной железы. Эта проблема очень остра и существует везде, как в Европе, так и в Америке.

   Если попытаться в тезисном порядке подытожить современный подход к биопсии простаты и ее морфологической интерпретации, то получиться следующее:
• Прежде всего неоходимо оценить aдекватность биопсии (наличие хотя бы одной железы в простатическом биоптате) и ее длину. Следует подчеркнуть особо, что существует прямая зависимость количества выявляемых карцином и длины биопсии. Поэтому биопсию должны производить избранные и опытные специалисты, прошедшие специальную подготовку.
• Существует "проблема взаимосвязи" между урологами и патоморфологами, которая влияет на правильное понимание морфологического заключения урологами и/или недопонимание важности и точности формулировок патоморфологами. Это в конечном счете отражается на качестве и скорости оказания помощи больному. Поэтому идеальным вариантом является организация много-дисциплинарных групп (уролог, онкоуролог, онколог и уропатолог), в центре внимания которой стоял бы больной.
• Все биопсии предстательной железы по диагнозам и по гистологическим результатам можно разделить на три группы:

а) отрицательные на озлокачествление (гиперплазия, острое и хроническое воспаление, гранулематозное воспаление и атрофия);
б) положительные (все виды рака);
в) подозрительные, но не достаточные для диагноза рака (аденоз, мелкие атипичные железы- atypical small acinar proliferation-ASAP и высокая степень ПИН (high grade PIN).

• Причем эта, последняя группа стала своего рода мерилом качества патологического исследования в каждом отдельном патолого-анатомическом отделении, поскольку среднее количество таких диагнозов не должно превышать 3-5% от всех игольчатых биопсий. Важность этой группы состоит в том, что получив такое патологическое заключение, уролог должен в течении 3-6 месяцев сделать расширенную биопсию (12-16 столбиков). Вероятность диагноза рака в таких случаях достигает 60-65%.
• При установлении диагноза рака, в своем протоколе патоморфолог должен дополнительно отразить следующие параметры: степень дифференцировки по шкале Глиссона, количество и место столбиков, задействованных опухолью, процент ткани железы, замещенной опухолью и наличие периневральной инвазии.
• При установке степени дифференцировки опухоли по шкале Глиссона, патолог должен основываться на рекомендациях последнего консенсуса Международного Общества Уропатологов (J. Epstein and the ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. Sept. 2005). Согласно этим рекомендациям, общий патолог не может оценить опухоль по шкале Глиссона меньше, чем 3+3=6. И только дипломированный уропатолог может в редких случаях выставить более низкий счет по Глиссону (2+3=5 или 3+2=5).

   Этот краткий обзор, на мой взгляд, только в тезисном порядке передает проблематику интерпретации игольчатой биопсии предстательной железы. Не случайно, эта тема считается одной из самых сложных в современной патологии. Обьяснение этому в том, что на основании довольно малого количества ткани (а иногда это только отдельные железы- т.н. minimal volume carcinoma), патолог не только ставит диагноз, но и дает большое количество дополнительной информации, которая играет важную, если не главную, роль в выборе дальнейшего метода лечения, что ставит патоморфолога в ранг клинического врача, равноправного участника лечебного процесса. Такое положение требует от патолога точного и четкого представления, что значит для больного каждое слово, написанное в патологическом ответе, и какие выводы уролог сделает из этого ответа для себя в выборе лечения. Этот факт также определяет необходимость правильного и абсолютно точного понимания урологами/уроонкологами всех данных присутствующих в патологическом ответе. Поэтому сегодня в мире практикуется создание мульти-дисциплинарных групп, где разные врачи, занимающиеся проблемами диагностики и лечения рака простаты, ВМЕСТЕ решают вопросы лечения каждого отдельно взятого больного. И в заключении хотелоcь бы привести слова одного из ведущих уроонкологов мира, проф. Patrickа C. Walsh, Director of the Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, и соавтора нескольких учебников по урологии, который написал по отношению к патологам следующее:" ... pathologists are the unsung heroes. Patients sit in their doctor’s office and receive some of the most important information they’ll ever hear in their lives - the verdict on whether or not they have cancer - and it comes from the pathologist, a person they’ll never know". ("Патоморфологи являются невоспетыми героями. Больной сидит с кабинете лечащего врача и получает от него много важной информации, которую он никогда раньше не слышал и среди этого- вердикт- есть ли у него РАК. Больной даже не догадывается, что все это исходит от патоморфолога, человека, которого он никогда не узнает").