Сексуальные дисфункции у пациентов с рассеянным склерозом

Камалов А.А., Ефремов Е.А., Прохоров А.В.
ФГУ «НИИ урологии Росздрава», Москва
(Директор академик РАМН Н.А. Лопаткин).


Введение
   Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к достаточно быстрому развитию инвалидности. По распространенности PC занимает четвертое место среди неврологических заболеваний центральной нервной системы после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте — второе место после эпилепсии; в настоящее время в России насчитывается около 200 тысяч пациентов [1].

   Патогенетический механизм развития неврологической симптоматики при PC связан с разрушением миелина. Миелин — это белково-липидная мембрана, обернутая вокруг аксона нервной клетки. Миелиновая оболочка нервного волокна необходима для увеличения скорости проведения нервного импульса по аксону, для изоляции нервных волокон друг от друга, для питания аксона. Демиелинизация при PC обусловлена аутоиммунными процессами и сопровождается образованием в ткани головного и спинного мозга бляшек (очагов демиелинизации) различной величины и давности.. При разрушении миелина нарушается проведение нервных импульсов и возникают различные клинические симптомы. [2].

   Особую группу симптомов рассеянного склероза, приводящих к ухудшению качества жизни мужчин, представляют нарушения половой функции. Сексуальные дисфункции у данной группы пациентов, по данным разных авторов, встречаются в более чем в 80% случаев [3,4,5]. Обследование пациентов с рассеянным склерозом в возрасте до 50 лет показали, что 71% мужчин испытывают те или иные сексуальные проблемы. Для сравнения в общей популяции только 19% людей имели схожие проблемы [6]. При сравнении пациентов, страдающих рассеянным склерозом, с больными различными хроническими заболеваниями и соматически здоровыми людьми оказалось, что те или иные сексуальные дисфункции отмечают 73,1% лиц, страдающих рассеянным склерозом, 39,2% больных разными хроническими заболеваниями и 12,7% соматически здоровых людей [7].

   Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, сексуальная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к данной проблеме со стороны медицинского персонала, хотя во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов. Важность проблемы может недооцениваться вследствие дискомфорта и нежелания врачей и пациентов обсуждать данную проблему между собой [5].

Нейрофизиология
   При сексуальном возбуждении генитальный соматосенсорный импульс поступает в сакральную часть спинного мозга и передается на сакральный мотонейрон или через латеральный спиноталамический тракт следует в высшие отделы центральной нервной системы – кору головного мозга [8]. Эфферентный ответ осуществляется через тазовые и кавернозные вегетативные нервы, которые вызывают гемодинамические изменения, приводящие к эрекции [9].

Патогенез
   Сексуальная функция у мужчин зависит от многих факторов: гормональный профиль, сосудистое и нервное взаимодействие, психологическое равновесие. У больных РС, среди которых преобладают люди молодого и среднего возраста, неврологический фактов играет наиважнейшую роль в этиологии сексуальных нарушений. Причиной неврологических нарушений является демиелинизация соматических нервных проводящих путей, особенно соматосенсорных, которые являются решающими для возникновения и поддержания половых рефлексов [10,11]. Однако нарушения в половых эфферeнтных проводящих путях, по мнению ряда авторов, не коррелируют со снижением сексуальной функции [12,13].

   Сексуальные проблемы у пациентов, страдающих рассеянным склерозом могут быть обусловлены первичными, вторичными или третичными факторами (ст1,1). Первичная сексуальная дисфункция обусловлена непосредственно развитием очагов демиелинизации в спинном и/или головном мозге. Симптомы могут включать онемение или парастезии кожных покровов гениталий, эректильную дисфункцию. Вторичными факторами, обусловливающими развитие сексуальной дисфункции за счет снижения выраженности либидо, являются прогрессирующее физическое утомление, ограничение движений, дисфункции тазовых органов, болевой синдром. К третичным факторам относятся такие психологические факторы, мешающие сексуальному удовлетворению, такие, как снижение самооценки и деморализация, а также нарушение семейных отношений за счет сексуальной дисгармонии [15,16].

Диагностика
   Обследование пациентов включает в себя неврологическое анкетирование [17], оценку качества жизни, тестирование с помощью шкалы международного индекса эректильной функции, определяющей тип сексуальных проблем у пациентов страдающих РС.

   Неврологическое анкетирование проводится с помощью минимального протокола регистрации нарушений жизнедеятельности (Minimal Record of Disability for MS) [18], включающее в себя следующие 5 разделов, которые позволяют оценить как степень неврологического дефицита, так и нарушения бытовой и социальной активности. А именно: демографическая информация; шкала Куртцке для оценки рассеянного склероза; расширенная шкала нарушений жизнедеятельности Куртцке; шкала ограничения способностей; шкала социальной приспособленности [19].

   Для оценки качества жизни при рассеянном склерозе используется множество шкал, как общих, так и специально разработанных для этой нозологической формы. В настоящее время наиболее информативным тестом считается интернациональный опросник качества жизни при рассеянном склерозе. Это многоаспектный опросник состоящий из 31 вопроса, которые сгруппированы по следующим разделам: физическое благополучие, симптомы, психологическое благополучие, взаимоотношения с друзьями, взаимоотношения с семьей и медицинским персоналом.

   Кроме того, используется Шкала сексуального дистресса - специальный опросник состоящий из 5 вопросов, характеризующие отношение пациента к его сексуальной проблеме. «Были ли вы расстроены сексуальными проблемами ?», « Чувствовали ли себя подавленным сексуальными проблемами?», « Были ли вы обескураженными вашими сексуальными проблемами?», «Чувствовали ли вы отчаяние вследствие сексуальных проблем?», Действительно ли ваши сексуальные проблемы вас волновали?». Ответы на вопросы считаются от 1 (никогда) до 6 (все время).

   МИЭФ опросник который используется для клинической оценки не только эректильной дисфункции, но других компонентов коппулятивного цикла.[3] К каждому вопросу варианты ответов считаются от 1 балла (почти никогда/никогда) до 5 баллом (почти всегда/всегда), с наличием 0 баллов, характеризующим отсутствие попытки к половому сношению.

   При сексуальными анкетировании 13 пациентов РС рядом авторов[20] получены следующие результаты. Все пациенты осозновали наличие сексуальной дисфункции и все кроме одного были заинтересованы в улучшении данной функции. Большинство (10 из 13) заявили что их желание и возможности проведения половых актов уменьшались по мере развития основного заболевания. Трое были неуверенны в этом. Все кроме одного отметили уменьшение частоты половых актов после установка диагноза РС. Сексуальное удовлетворение как пациентов, так и их половых партнеров была низкой. 3 из 11 пациентов отметили, что сексуальная дисфункция крайне негативно сказалась на их взаимоотношении. У 10 из 13 пациентов отмечена дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Специфичечкие сексуальные жалобы данных пациентов (n=13) : трудности в возникновении эрекции – 11, трудности в поддержании эрекции – 12, трудности с эякуляцией – 6, ранняя или преждевременная эякуляция 1, трудности с возникновением сексуального возбуждения – 7, трудность достижения оргазма – 7, снижение либидо (желания секса) – 7, снижение пенильной чувствительности - 7, утомление - 10, отсутствие сексуальных проблем – 0.

   Отношения в паре исключительно важны, так как одному из партнеров приходится приспосабливаться к снижению физических возможностей другого, поэтому в восстановлении эректильной функции значительная роль принадлежит обоим. Для оценки таких аспектов интимной жизни, как супружеское удовлетворение и взаимоотношения половых партнеров используются чледующие тесты:

   Семейная совместимость. Тест на семейную совместимость Локк-Веленса (The Lock-Wallance Marital Adjustment Test – MAT) [21] это 15 вопросов которые оценивают уровень супружеского удовлетворения и аккомодацию супругов друг к другу. Данный тест один из наиболее часто используемый в семейной литературе и используется как общий стандарт, по которому другие авторы оценивают свою работу. [22]

   Сексуальное удовлетворение. Измерение супружеского удовлетворения (The Martial Satisfection Inventory – MSI) это многофакторное измерение, в которой есть одна глобальная шкала удовлетворения, и 9 дополнительных шкал, оценивающих специфические аспекты взаимодействия половых партнеров. [23,24]

   Аффективные связи и взаимодействия, направленные на решение проблемы оцениваются с помощью специальной подшкалы MSI, выявляя неудовлетворенность «количеством любви» (amount of affection) выражаемой партнером респондента.[24] Данная шкала фокусируется больше на «процессе», чем на «содержании» взаимоотношений.

   Кроме того используется подшкала MSI, характеризующая взаимодействия партнеров для решения проблемы, состоит и оценивает понимание действительности в преодолении трудностей и проблем, которые возникают во взаимоотоношениях.[24]

   Особая проблема возникает с оценкой сексуальной функции у тех лиц, которые либо ранее не имели сексуального опыта, либо сознательно избегают половых отношений. При обследовании пациентов с сексуальной дисфункцией необходимо учитывать возможное наличие сопутствующих соматических или психических заболеваний (сахарный диабет, рак, алкогольная или наркотическая зависимость, психоз, выраженная депрессия, когнитивные расстройства (деменция), а также наличие в анамнезе сексуальной травмы – инцест, изнасилование).

Нейрофизиологическое исследование
   Электромиография полового члена проводится в сочетании с интраквернозным фармакологическим тестом с использованием поверхностных или игольчатых электродов. Критериями иннервации полового члена являются амплитуда, частота, форма и синхронность регистрируемых потенциалов. В норме амплитуда и частота синхронных потенциалов уменьшаются по мере нарастания тумесценции, на высоте эрекции регистрируется изоэлектрическое молчание.

   Исследования показали, что сексуальная функция напрямую зависит от целостности дорсального нерва полового члена, [15,16,25] который является основным источником генитальных импульсов для ЦНС и первичным звеном афферентного нервного пути.

   Изучить афферентную часть сексуального рефлекса и оценить чувствительный проводящий путь от гениталий до соматосенсорной части коры головного мозга можно с помощью исследования половых соматосенсорных вызванных потенциалов. Метод вызванных потенциалов в настоящее время используется как рутинный нейрофизиологический метод при предполагаемой нейрогенной урогенитальной дисфункции, включая сексуальную при РС.

   Стимуляция дорсального нерва полового члена возможна двумя разными методами – билатеральным и унилатеральным. В обоих случаях электроэнцефалографический электрод фиксируется на голове пациента. Время от начала стимуляции до возникновения первого позитивного или негативного отклонения на энцефалограмме называется скрытым (латентным). Нормальное латентное время свидетельствует об интактности соматосенсорных проводящих путей от пениса к коре головного мозга.

   Фармакологическая эрекция обеспечивается интракавернозным введением 5-7 мкг алпростадила.

   Стандартная (билатеральная методика): После достижения регидности полового члена полупроводниковый дисковый электрод располагается на дорсальной поверхности полового члена по срединной линии. Катод располагается на основании ствола члена, а анод на 1 см дистальнее. Параметры стимуляции: частота 4,1 Гц, продолжительность 0,1 мс, bandpass фильтр 5-5000 Гц, интенсивность стимулов как минимум втрое выше порога чувствительности. [26,27]

   Унилатеральная методика (расчет соматосенсорных вызванных потенциалов для каждого полового нерва). Дорсальные нервы полового члена располагаются билатерально, изолированы друг от друга и не перекрещиваются между собой.[28] Фармакологическая эрекция разделяет стволы дорсальных половых нервов, так что они могут быть индивидуально деполяризованы без распространения стимула с одного на другой. После очищения кожи 2 субдермальных монополярных электрода 0,4 мм в диаметре длиной 1 см размещаются на основании полового члена над фасцией Бука, перпендикулярно нервным стволам. Тесный контакт с нервами обеспечивается отсутствием подкожного жира, поэтому электроды и нервы разделены только тонкой фасцией. Расположение электродов хорошо переносится. Концы электродов хорошо видны под кожей, располагаются немного латеральнее срединной линии. Анод располагается на 1 см дистальнее катода. Вследствие тесного контакта электродов и нервных стволов интенсивность стимуляции ниже, чем при трансдермальном раздражении. Другие параметры симуляции те же.

   Стандартная методика половых вызванных потенциалов выявляет билатеральное представление дорсальных нервов в соматосенсорной части коры головного мозга, т.к. техника стимуляции приводит к деполяризации обоих стволов дорсального полового нерва. Унилатеральная техника изолируя каждый половой нерв, повышает чувствительность электодиагностического теста в определении нарушений половых соматосенсорных проводящих путей с каждой стороны.

   Чувствительность метода вызванных потенциалов может быть увеличена при изолированном раздражении нервов, так как, если только один из двух нервных трактов поражен, удлинение или отсутствие потенциала может быть маскировано нормальным периодом латентности здорового нерва.

   При данном тестировании в 76-90% случаев выявляется удлинение или отсутствие латентного периода у мужчин с ЭД при РС.[29,30]

   Таким образом разрушение одного или обоих генитальных соматосенсорных путей тесно коррелирует с развитием сексуальной дисфункции. В большинстве исследований [20] пациенты чаще жалуются на эректильную дисфункцию, чем на нарушение эякуляциии и оргазма. Возможно, это связано с меньшей стойкостью нервных волокон отвечающих за эрекцию, чем за оргазм и эякуляция. К тому же наиболее видимой манифестацией сексуальных проблем является эрекция пениса и любое ее нарушение сразу отмечается и характеризуется пациентами.

Регистрация ночной тумесценции полового члена
   Качественная оценка спонтанного кровенаполнения оценивается с помощью аппарата RigiScan, графически регистрирующего изменения напряжения полового члена посредством установленных на него тензодатчиков. Ночная эрекция возникает во время фазы быстрого сна (REM сон). Ее качество характеризует адекватную эрекцию. Нормальная RigiScan кривая определяется как один или более эпизодов эрекции продолжительностью 10 или более минут с регидностью 70% и более на основании и головке полового члена.

   При данном исследовании у 54% пациентов отмечается как минимум один эпизод эрекции с регидностью в области головки и основания 70% и более продолжительностью 10 минут и дольше. RigiScan мониторинг выявляет возможность нормальных показателей ночной пенильной тумесцнции у пациентов с РС страдающих ЭД. Можно предположить, что у мужчин с нормальными показателями ночной эрекции импотенция имеет психогенный характер.[31] Из-за выявления у некоторых пациентов нормальной ночной эрекции некоторые авторы полагают, что психологические факторы играют основную роль в развитии ЭД. [32] Тем не менее возможность органической дисфункции не отпадает, даже при нормальной ночной эрекции. Причины: разные нервные пути для ночной и адекватной эрекции, которые селективно поражаются при РС; [?] дифференцированая активация эректильных нервных путей во сне и при бодроствовании; дефект церебральной модуляции при РС. [30]

   Наблюдается отсутствие корреляции между RigiScan тестированием и электродиагностическим тестированием.

   Возможно, причина различающихся показателей метода вызванных потенциалов и RigiScan мониторинга в следующем. [20] Пудендальное соматосенсорное раздражение необходимо для возникновения и поддержания эрекции, как рефлексогенной, так и психогенной.[34] Импульсы по половым нервам поступают в ЦНС, а именно в каудальную часть спинного мозга. При наличии длинного нервного пути к коре головного мозга, пудендальный соматосенсорный тракт наиболее вероятно поражается при РС. Это подтверждается литературными данными, которые свидетельствуют о частом нарушении нервной проводимости при проведении методики вызванных потенциалов уже на ранней стадии заболевания.[30,35,26] Высокая вероятность повреждения половых нервов, объясняет частоту развитии эректильной дисфункции у пациентов с РС.

   С другой стороны ночная эрекция не нуждается в соматосенсорном импульсе для поддержания и возможно возникает вследствие активации центра «ночной эрекции» головного мозга. Эфферентные пути ночной, рефлекторной и психогенной эрекции одинаковы: автономная нервная система (интермедиолатеральный тракт) усиливает кровообращение в половом члена, вызывая эрекцию. Эфферентный тракт эрекции представлен вегетативными нервными волокнами, которые менее миелинизировны и меньше подвергаются разрушению при РС. Поэтому неудивительно обнаружить нормальную ночную эрекцию при интактных эфферентных путях. Существуют много других нервных взаимодействий, неописанных до сих пор, которые могут вызывать эрекцию и селективно поражаться при РС.

Лечение
   В терапии сексуальных расстройств при РС одно из основных мест отводится психотерапии, которая иногда дает быстрый и стойкий положительный эффект. [37]
Психотерапевтическое лечение может состоять из следующих факторов [38]
1. Образование: о этиологии, патогенезе и лечении симптомов, связанных сексуальными ощущениями и активностью.
2. Жесткое управление симптомами: устанавливаются симптомы рассеянного склероза и лечение, которые мешали интимной и/или сексуальной активности. Планируя сексуальную активность, используя советы медсестер и врачей, вырабатывается режим приема симптоматической терапии и/или проведения катетеризации при нарушении тазовых органов.
3. Обсуждение, включая изменение фокуса чувствительности и когнитивной поведенческой терапии, которая фокусируется на искусстве взаимоотношений. Проведено 12 сеансов образовательно-консультативного лечения (обсуждение), фокусирующееся на развитии сексуального и коммуникативного мастерства (умение взаимоотношении) у пациентов рассеянным склерозом и их сексуальными партнерами. Были использованы 2 основных компонента обсуждения:
• Упражнения «карта тела» - упражнения направленные на изменения фокуса чувствительности впервые описана (развита) Masters&Johnson [39] и, в дальнейшем, Kaplan [40], были изменены для использования у пациентов с рассеянным склерозом.1 Они определяли чувствительный образец (модель), который был изменен под воздействием рассеянного склероза и помогали изменить модели мыслей и поведения, которые способствовали сексуальным проблемам.
• Когнитивная поведенческая терапия с тренировкой умения коммуникации. Метод заимствован из структурной когнитивно-поведенческой психотерапевтической модели.[41,42] Лечение состоит из 3 фаз: образовательной, репетиция, применение. В образовательной фазе происходит ознакомление пациента и партнера с причиной сексуальных и коммуникативных проблем. В процессе фазы репетиции при посредничестве психотерапевта изучается умение преодоления коммуникативных трудностей. В то время как в последствие пациенты применяют это умение на практике изо дня в день (фаза применения). Пары учились говорить более прямо о сексуальных проблемах, с большей терпимостью и меньшей критикой относиться друг к другу.

   При лечении нарушений эректильной функции могут назначаться ингибиторы ФДЭ5. [43]
Ряд исследований [44] оценивают ингибитор ФДЭ5 силданафила цитра, как высокоэффективный препарат для лечения сексуальной дисфункции у пациентов с РС. Так, способность к достижению эрекции и способность к поддержанию эрекции были гораздо более значительно улучшены у пациентов с РС, принимавших силданафил, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Улучшение качества эрекции было отмечено 90% пациентов рабочей группы, против 24% группы плацебо. Пациенты использовавшие силданафил по сравнению с пациентами группы плацебо имели больший средний балл при подсчете частоты эпизодов эрекций, позволявшие совершить удовлетворительный половой акт (средний балл 4) по сравнению с пациентами группы плацебо (средний балл 2).Кроме того, анкетирование свидетельствует, что у мужчин принимавших силданафил имеется более чем пятикратное улучшение оргазма, и более чем в 4 раза увеличение сексуального желания, по сравнению с группой плацебо. Возможно, это происходит вторично вслед за улучшением качества эрекции у мужчин хорошо осознающих свои возможности для возобновления сексуальной активности, а силданафил позволят им поддерживать эрекцию до наступления оргазма.

   В конце лечения пациенты, которые получали силданафил показали достоверное улучшение по пяти из восьми показателей общего опросника качества жизни (The Life Satisfaction Checklist) по сравнению с теми, кто поучал плацебо. Вариации качества жизни демонстрировали увеличение от начальной (базовой ) линии: удовлетворение жизнью в целом (13% силданафил против 3,2% плацебо, р=0,001), удовлетворение сексуальной жизнью (86% против 22%, р <0,001)|, взаимоотношением с партнером (11% против 2,3%, р=0,01), семейной жизнью (7,5% против 1,0%, Р=0,3, социальными контактами (3,5% против 1,7%, р=0,03). По ряду показателей достоверного различия между двумя группами не было: удовлетворение досугом, профессиональными и финансовыми ситуациями. Общий средний счет по специальной шкале дистресса эрекции (TheErection Distress Scale) в группе приема силданафила увеличлся на 43%, а в группе плацебо на 13% (р<0,001).

   Лечение силданафилом хорошо переносилось; 98% пациентов начавших эксперимент закончили его. Большинство побочных эффектов во время исследования были умеренными, все они были связаны с механизмом действия силданафила : головная боль, вазодилятация, диспепсия.

   Среди других методов лечения возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилятаторами и простагландином Е, показана эффективность интракавернозного введения простагланлина Е. [45] В то же время препарат йохимбин оказался неэффективен у пациентов с РС.[46] Большинством авторов не рекомендуется использовать при РС фаллопротезы, так как нарушения чувствительности, наблюдаемы при данном заболевании, а также необходимость применения гормональной терапии приводит к высокой частоте эрозирования и инфецирования


Заключение
   Изучение сексуальной дисфункции при РС может дать уникальную возможность исследовать регуляцию половой функции центральной нервной системой. Для лечения физических аспектов сексуальной дисфункции при РС требуется специализированная помощь, ориентированная на определенные проблемы. Сочетание симптомов со стороны мочевого пузыря и сексуальной дисфункции у многих молодых людей с РС делает роль нейроуролога центральной для благополучия этих пациентов.


Литература
1. Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002, Столяров И.Д., Осетров Б.А. (ред). Рассеянный склероз. — С-Петербург, 2002

2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.— М.: Медицина, 2003.

3. Lilius HG, Valtonen EJ, Wikstrom J (1976) Sexual problems in patients suffering from multiple sclerosis. Scand J Soc Med 4; 41-44

4. Valleroy ML, Kraft GH (1984) Sexual dysfunction in multipole sclerosis. Arh Phys Med Rehabil 65: 125-128

5. Mattson D (1995) Multipole sclerosis. Sexual dysfunction and its response to medications/ Arch Neurol 52: 862-868.

6. Minderhoud JM et al. (1984) Sexual disturbances arising from multiple sclerosis. Acta Neurological Scandanavi-ca, 70: 4, 299-306.

7. Zorzon M et al. (1999) Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. I. Frequency and comparison of groups. Multiple sclerosis: clinical and laboratory research, 5: 6, 428-431.

8. Bemelmans BL et a]. (1991) Penile sensory disorders in erectile dysfunction: results of a comprehensive neuro-urophysiological diagnostic evaluation in 123 patients. / №0/146: 777-782.

9. Lue Т, Tanagho E. (1987) Physiology of erection and pharmacologic management of impotence. / Urol 137: 829

10. Bors E, Comarr ЛЕ. (1954) Effect of pudendal nerve operations on the neurogenic bladder. / Urol 72: 666-670.

11. Herbert J. (1973) The role of the dorsal nerves of the penis in the sexual behaviour of the male rhesus monkey. Physiol Behav 10: 293-300

12. Ghezzi A et al. (1995) Erectile impotence in multiple sclerosis: a neurophysiological study. f Neurol 242:123 -126.

13. Mathers SE, Ingrain DA, Swash M. (1990) Electrophysiol-ogy of motor pathways for sphincter control in multiple sclerosis. / Neural Neursurg Psychiatry 53: 955-960.

14. Foley FW, Werner M. (2000) Sexuality and Intimacy. In:
RC Kalb, Ed. Multiple sclerosis: The questions you ask, the answers you need, 2nd ed.
New York: Demos Vermonde Press.


15. Foley FW, Iverson J. (1992) Sexuality. In: RC Kalb and LC Scheinberg (Eds). Multiple
sclerosis and the family. New York: Demos Publications.

16. Sanders A, Foley FW, LaRocca NG, Zemon V. (2000) The multiple sclerosis intimacy
and sexuality questionnaire-19. Sexuality and Disability, 18: 1, 3-26.
17. Kurtzke J. (1983) Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded
disability status scale (EDSS). Neurology 33: 1444-1452.

18. Haber A and LaRocca NG (Eds). (1985) Minimal Record of Disability for Multiple
Sclerosis. New York: National Multiple Sclerosis Society.

19. Белова Шкалы тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии

20. CC Yang, JD Bowen, EM Uchio and BG Kromm Physiologic studies of male sexual
dysfunction in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis (2001) 7, 417-421

21. Locke HJ, Wallace KM. (1959) Short marital adjustment and prediction tests: Their
reliability and validity. Marriage and Family Living 21: 251 - 255.

22. Touliatos ], Perlmutter BF, Straus MA. (Eds). (1990) Handbook of family measurement
techniques. Newbury Park: Sage Publications

23. Snyder DK. (1979) Multidimensional assessment of marital satisfaction. Journal of Marriage and the Family, 41: 813-823

24. Snyder DK, Wills RM, Kaiser TW. (1981) Empirical validation of the Marital Satisfaction Inventory: An actuarial approach. Journal of Consulting and Clinical

25. Sachs BD, Liu Y-C. (1992) Copulatory behavior and reflexive penile erection in rats after section of the pudendal and genitofemoral nerves. Physiol Behav 51:
673-680.

26. Haldeman S et al. (1982) Pudendal evoked responses. Arch Neurol 39: 280-283.

27. Bemelmans BLA et a7. (1994) Erectile dysfunction in diabetic men: The neurological factor revisited. / Urol 151: 884-887.

28. Yang CC, Bradley WE. (1998) Peripheral distribution of the human dorsal nerve of the penis. / Urol 159: 1912-1917.

29. Betts CD et al. (1994) Erectile dysfunction in multiple sclerosis. Associated neurological and neurophysiologi-cal deficits, and treatment of the condition. Brain 117:
1303-1310.
30. Kirkeby HJ et al. (1988) Erectile dysfunction in multiple sclerosis. Neurology 38: 1366-1371.

31. Kaneko S, Bradley WE. (1986) Evaluation of erectile dysfunction with continuous monitoring of penile rigidity. / Urol 136: 1026.

32. Lottman РЕМ et a]. (1998) Sexual dysfunction in men with multiple sclerosis - a comprehensive pilot-study into etiology. Int J Impot Res 10: 233-237.
33. Staerman F et a/. (1996) Value of nocturnal penile tumescence and rigidity (NPTR) recording in impotent patients with multiple sclerosis. Int J Impot Res 8: 241 -245.
34. Uchio E, Yang С, Bradley W. (2000) The role of penile somatosensory innervation in psychogenic erections. / Urol163: 194

35 Eardley I et al. (1991) Neurophysiology of the striated urethral sphincter in multiple sclerosis. Вт J Urol 68: 81 -88.


36. Sau G et a/. (1999) The usefulness of the somatosensory evoked potentials of the pudendal nerve in diagnosis of probable multiple sclerosis. Spinal Cord 37: 258-263.

37. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от новых знаний к новым методам лечения. // Российский медицинский журнал. - 2001. – 1. – С. 4-10).

38. Frederick W Foley, Nicollas G LaRocca, Andrey Sorgen Sanders and Vance Zemon Rehabilitation of intimacy and sexual dysfunction in couples with multiple sclerosis.Multiple Sclerosis (2001) 7, 417-421

39. Masters W, Johnson V, Kolodny J. (1986) Sex and human loving. Boston: Little Brown Publishers.
40. KaplanHS. (1987) The illustrated manual of sex therapy, 2nd Edition. New York: Brunner Mazel.
41. Foley FW et al. (1987) The efficacy of Stress-Inoculation Training on coping with Multiple Sclerosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55: 919-922.
42. Foley FW et al. (1994) Psychoremediation of communication skills for cognitively impaired persons with multiple sclerosis. Journal of Neurologic Rehabilitation, 7:6,165-176.
43. ?
44. CJ Fowler, JR Miller, MK Sherief, IF Hussain. VJ Stecher and M Sweeney
. A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis.