Золотое Здоровье » Статьи о мужском здоровье » Эректильная дисфункция »

Препарат Импаза: эффективная и безопасная терапия эректильной дисфункции

Лопаткин Н.А., академик РАМН, профессор, Камалов А.А., профессор, д.м.н., Дорофеев С.Д., к.м.н., Ефремов Е.А., к.м.н.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научно-исследовательский институт урологии МЗСР РФ

Аннотация

   Методическое руководство призвано помочь врачам различных специальностей, имеющих отношение к сексуальной функции мужчины, познакомиться с проблемой эректильной дисфункции (ЭД) в целом и применением нового препарата Импаза при лечении этого заболевания, в частности.

   В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, классификации, этиологии и патогенезе ЭД, о существующих методах диагностики и лечения, а также о механизмах действия и клинической эффективности препарата Импаза.

   Импаза – препарат сверхмалых доз (СМД) (смесь гомеопатических разведений С12, СЗО и С200 с условной эквивалентной концентрации равной 10^-2000 массовых долей) аффинно очищенных потенцированных антител к человеческой эндотелиальной N0 – синтазе. Препарат регулирует синтез окиси азота (NO) в пещеристых телах, усиливает расслабляющее действие NO на их гладкую мускулатуру и увеличивает кровоток в половом члене при сексуальной стимуляции.

   Препарат показал высокую эффективность и безопасность по результатам многих
клинических исследований, в том числе проведённого в 2004 году в НИИ урологии МЗСР РФ В ходе исследования выявлено, что наиболее эффективным является длительный приём препарата, при этом у большинства пациентов клинический эффект проявляется не ранее, чем через месяц непрерывного приёма.

   Препарат может быть использован как в качестве средства первой линии монотерапии ЭД, так и в комплексном лечении этого заболевания в сочетании с другими методами и лекарственными средствами.

   С учетом результатов данного клинического исследования разработаны рекомендации для практических врачей по применению препарата Импаза.

Определение, эпидемиология, классификация эректильной дисфункции
   Под понятием «эректильная дисфункция» (ЭД) подразумевается неспособность к достижению и/или сохранению эрекции, достаточной для проведения полового акта [1]. В Massachusetts Male Aging Study [2] частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 52%. В другом американском исследовании [3] ЭД наблюдалась у 31 % мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В немецком исследовании [4] частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40-49 лет, на 16% - в возрасте 50-59 лет, на 34% - в возрасте 60-69 лет и более чем на 50% - в возрасте от 70 до 80 лет. В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (у пациентов в возрасте от 30 до 80 лет). Сходные результаты были получены в исследованиях, которые проводились в Англии (Spector and Boyle, 1986) и во Франции [5]. По данным Aytac et al. [6] число пациентов с ЭД возрастёт со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. составит в Европе более 11,9млн. человек, в Северной Америке - более 9,1млн., в Африке – более 19,3млн., в Азии – более 113млн.).

   ЭД можно классифицировать с учетом этиологии и тяжести заболевания. По этиологии выделяют органическую и психогенную формы. В свою очередь органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой [7].
I. Генерализованная форма
А. Генерализованная алибидемия
1. Первичный недостаток сексуального желания
2. Снижение сексуального желания, связанное со старением организма
В. Перманентное угнетение либидо
1 Промискуитет
II. Ситуационная форма
А. Связанная с партнёршей
1. Недостаток сексуального желания в определенных ситуациях
2. Недостаток сексуального желания из-за сексуального предпочтения партнёрши
3. Выраженное подавление либидо, вызванное боязнью конфликта с партнершей или угрозой изменения привычного уклада сексуальной жизни
B. Связанная непосредственно с половым актом
1. Связанная с другой сексуальной дисфункцией (например, ускоренной эякуляцией)
2.Ситуационный напряжённый негативизм (например, синдром ожидания неудачи)
C. Связанная с психологическим дистрессом (депрессивный моноидеизм)
1. Связанная с подавленным настроением (например, при депрессии) или сильным стрессом (например, смертью партнерши)

   В прошлом считалось, что ЭД в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин старше 50 лет [8]. Однако, психологический фактор в той или иной степени присутствует в большинстве случаев ЭД. Laumann E.O. et al. [3] было установлено, что ЭД, снижая качество жизни, более чем в 2 раза увеличивает эмоциональную неудовлетворённость пациентов, что может приводить к психо-неврологическим нарушениям. Первичные психические и неврологические расстройства также могут вызывать ЭД: сексуальные невротические конфликты наблюдаются у 70% больных истерией, 43% - неврастенией и 45% - неврозом навязчивых состояний [9]. Тревожные депрессии, помимо расстройства сна, аппетита и вегетативных симптомов проявляются половыми расстройствами: снижением либидо, урежением частоты и силы спонтанных и адекватных эрекций. Помимо изолированной органической и психогенной форм часто встречается ЭД смешанного происхождения.

   В зависимости от тяжести нарушений эрекции выделяют легкую, умеренной степени, средней степени выраженности и тяжелую ЭД. Тяжесть ЭД существенно зависит от возраста.

    ЭД может быть не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом других серьёзных болезней, например, диабета, ИБС и депрессии [10], которые сами по себе снижают эффективность лечения ЭД [11]. Недавнее исследование Montorsi et al [12] показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40 %) развилась ИБС, а у 36 из 49 больных (73 %) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа. Roumeguere T. et al. сообщили о наличии у 13 % их пациентов, страдающих ЭД, стенокардии, у 20 % диабета, у 26 % гипертонии и 77 % больных имели дислипидемические рсстройства [13].

Основные механизмы развития эрекций, этиология и факторы риска эректильной дисфункции
   Основными факторами, влияющими на возникновения эрекции, являются гемодинамические изменения, расслабление гладкой мускулатуры и регуляторное действие нейротрансмиттеров. Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы проэректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе, реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Ключом к возникновению последней является концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают повышение последней. Основным про-эректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза — цГМФ. Вазоактивный интестинальный пептид и простагландин Е1 играют дополнительную роль посредством аденилатциклазной системы. Среди их антагонистов необходимо назвать эндотелии, вазопрессин, кальцитонин и нейропептид Y. В развитии детумесценции принимают участие также фосфодизстеразы — ферменты, разрушающие циклические мононуклеотиды (цГМФ и цАМФ). Наибольшее значение в гладкомышечных структурах полового члена имеет фосфодиэстераза-5. Интерес представляют механизмы регуляции кальциевой чувствительности, а также функционирование особых межклеточных контактов — нексусов. Фазные изменения в деятельности системы регуляции и соответственные колебания гладкомышечного тонуса обеспечивают согласованное течение эрекции.

   Наступление эрекции является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов [14]. Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, которые регулируются периферической и центральной нервной системой. Этот контроль обеспечивается за счет нейроанатомических соединений, которые являются частью иннервации нижних отделов мочеполовых путей [15]

   У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора оксида азота (NO) из неадренергических нехолинергических нейронов, которые иннервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая катализирует превращение 5-ГТФ в 3'5'-цГМ

   Ф. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который приводит, за счет активации белковых механизмов, к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции.

   Основными факторами риска развития ЭД являются возраст, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (в частности, гипертоническая болезнь), а также травмы и такие заболевания полового члена, как болезнь Пейрони и кавернозный фиброз. Важную роль играет и образ жизни. Пренебрежительное отношение к своему здоровью, проявляющееся злоупотреблением алкоголем, и наркотиками, табакокурением, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (и в связи с этим - избыточным весом) и хроническим стрессом, так же влияют на развитие ЭД, как и неосведомленность о пагубных последствиях острых и хронических заболеваний, особенно мочеполовой сферы. Кроме того, на эректильную функцию отрицательно влияют некоторые лекарственные препараты. К ним относятся психотропные средства (антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы), кардиоваскулярные (гипотензивные (в первую очередь ß-блокаторы), симпатолитики, тиазидные диуретики, сердечные гликозиды, а также нитраты и доноры NO), гормональные (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины), а также представители других групп (цитостатики, антагонисты H2 рецепторов, ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные и средства для снижения веса) [16]. К ухудшению качества эрекций может приводить курение табака, приём алкоголя и наркотических препаратов.

   В большинстве случаев эректильная дисфункция обусловлена несколькими причинами. Исследования Johannes C.B. et al. [17] показали, что в возрасте 40 – 49 лет эректильная дисфункция была выявлена у 12,4% пациентов; в возрасте 50 – 59 лет – у 29,8%, а в 60 – 69 лет – уже у 46,6% больных. Таким образом, с 40 до 70 лет риск развития ЭД возрастает почти в 4 раза.. По данным исследования немецких авторов [4], 20% больных ЭД страдают сахарным диабетом, 30% - артериальной гипертензией, 30% - курят и 38% - регулярно употребляют алкоголь. Сходные данные были получены Pritzker (1999). В исследованиях, выполненных этим автором, у 20% больных ЭД имелся недиагностированный сахарный диабет, у 48% - артериальная гипертония и у 70% - гиперхолестеринемия. Roumeguere T et al. (2001) диагностировали сахарный диабет у 20% больных ЭД, артериальную гипертонию у 26% и гиперлипидемию у 76%.

   Многие факторы, вызывающие ЭД, связаны между собой. Например, снижение уровня тестостерона является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень циркулирующего тестостерона снижается, в основном, в связи со снижением кровоснабжения яичек, и зависит от генетических факторов, индекса массы тела, стресса, курения и артериосклероза. Снижение уровня тестостерона сопровождается неблагоприятным изменением липидного профиля и нарастанием признаков атеросклероза. Низкие уровни тестостерона в плазме найдены у больных с заболеванием коронарных артерий, периферических сосудов и инсультом. Кроме того, тестостерон является вазоактивным гормоном, стимулирующим расширение сосудов посредством нескольких механизмов, некоторые из которых опосредованы оксидом азота (что также было выявлено в ткани кавернозных тел), поэтому назначение тестостерона увеличивает устойчивость к физической нагрузке у пациентов с коронарным и периферическим сосудистым заболеванием независимо от начального уровня тестостерона.

   ЭД и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны между собой, хотя большинство специалистов не признаёт этого факта. Однако, тому есть несколько доказательств. Во-первых, они имеют общие факторы риска, в т.ч. вышеназванные: возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, выраженная тревога и депрессия. Во-вторых, многие особенности образа жизни сочетаются и с ЭД и с ССЗ - курение, ожирение, употребление алкоголя и гиподинамия. При обследовании мужчин, обратившихся по поводу ЭД, не было выявлено патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы, однако, у 80% был выявлен хотя бы один фактор риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, у 56% имелись признаки изменений сердечной деятельности в виде снижения SТ >1 mV при физической нагрузке.

   Ещё один общий этиологический фактор развития ЭД и ССЗ – эндотелиальная дтсфункция. Можно ли поставить знак равенства между эректильной и эндотелиальной дисфункциями? В настоящее время установлена взаимосвязь между этими патологическими состояниями. Например, у пациентов с диабетом 2 типа и ЭД выявлено повышение в крови маркеров эндотелиальной дисфункции. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и курение приводят к оксидантному стрессу, следствием которого является повреждение эндотелиальных клеток. Это, в свою очередь, ведёт к вазоконстрикции, тромбозу, атеросклерозу и ЭД.

   Поэтому так важен диалог врача и пациента, помогающий найти общий язык при обсуждении этой непростой проблемы. “Многие врачи не обсуждают сексуальную функцию, и сами пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями не поднимают эту тему” [18]. На вопрос, должен ли врач обсуждать с пациентом сексуальные проблемы, 81% пациентов ответили утвердительно, 73% пациентов готовы обсуждать свою сексуальную функцию с врачом. Однако только 25% врачей спрашивают своих пациентов о нарушениях эрекций [19], тратя на обсуждение этой темы всего 4 - 6 минут. Причиной этого является недостаток времени у врача, отсутствие понимания проблемы и знания особенностей ЭД, культурные и религиозные ограничения.

   Необходимость распроса врачом пациента о состоянии сексуальной функции последнего продиктована и тем, что многие пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, испытывают потребность в сексуальных отношениях, но сомневаются в безопасности секса. Хотя при анализе метаболического эквивалента различных видов физической активности становится очевидным, что половой акт требует меньше физических усилий, чем считают многие пациенты.

   Не подлежит сомнению, что физическая активность должна быть адекватна состоянию здоровья и возрасту. Это относится не только к сексуальной, но и к любому другому виду физической нагрузки. У здоровых мужчин в возрасте до 35 лет при нагрузке на беговой дорожке безопасное значение ЧСС - более 180 ударов в минуту, тогда как при половом акте частота пульса не превышает 130. В возрасте 65 лет эти значения снижаются до 160 и 120 ударов в минуту соответственно. Таким образом, снижается и функциональный резерв сердца [20].Для оценки риска развития острого инфаркта миокарда (ИМ), вызванного половой активностью, были проанализированы истории болезни l1663 пациентов, перенесших ИМ, 858 из которых были сексуально активны до заболевания. 27 больных имели половой акт за 2 часа до развития ИМ. ИМ был вызван половой активностью лишь в 0,9% случаев. Вероятность развития острого инфаркта миокарда у пациентов с клинически незначительным риском составляет 1.0% в год. При той же степени риска у больных, имеющих 1 половой акт в неделю, - 1.01%, а в группе пациентов с высокой степенью риска. - 1.2%.

   В последнее время появился термин «коитальная стенокардия», обозначающий сердечные атаки, вызванные половым актом. Характерной особенностью их является то, что возникают они только во время полового акта. Коитальная стенокардия встречается редко, чаще наблюдается стенокардия напряжения, провоцируемая сексуальной активностью. Коитальная стенокардия, как правило, разрешается спонтанно и редко требует специфической терапии, например, приёма нитратов. Если этого не происходит, пациенту должно проводиться такое же лечение, как при угрозе ИМ. При решении вопроса о возможности ведения половой жизни пациентом необходима оценка кардиального риска. Пациентам с высокой степенью риска рекомендовано воздержание от сексуальной активности до стабилизации состояния. Пациентам с низкой степенью рекомендуется лечение ЭД на фоне регулярной половой жизни. При средней степени необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы и принять решение в пользу той или иной группы риска с выбором соответствующей тактики лечения [21].

Диагностика ЭД

   Диагностика ЭД включает:

А. Установление факта наличия ЭД:
1.Выяснение истории заболевания (включяя опросники IIEF и QoL)
2.Осмотр и пальпацию наружных половых органов
3.Rigiscan-тест
4.Ригидометрия
В. Выяснение причины ЭД:
5.Цветная ультразвуковая доплерография
6.Исследование гормонального статуса
7.Психологическое обследование
8.Лабораторные тесты
9.Нейрофизиологическое обследование
10. Кавернозография
11. УЗИ полового члена
12. Электромиография мышц тазового дна

   Тщательный сбор анамнеза является залогом правильной диагностики и последующего выбора адекватной тактики лечения. При этом важно не только выяснить историю ЭД, но и наличие других заболеваний (в т.ч. половой сферы), а также факты приёма лекарственных препаратов, потенциально влияющих на эректильную функцию.

Общемедицинский анамнез
Кардиососудистый
Метаболический
Дыхательный
Неврологический
Психиатрический и психосоциологический
Перенесённые травмы и операции

   Применение анкетных опросников облегчает общение врача с пациентом и диагностику заболевания, а также помогают в выборе метода лечения и позволяют оценить его эффективность. Наиболее часто применяются показатель сексуального здоровья мужчин (ПСЗМ) [22] и Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) [23].

   При выяснении у пациента истории заболевания, т.е. сексуального анамнеза, необходимо выявить мельчайшие подробности нарушений эрекционной, эякуляторной и других составляющих половой функции, а также провести сравнение с прежним состоянием.

Сексуальный анамнез
Сексуальная мотивация/либидо, его нарушение
Сексуальный образ жизни и сексуальные предпочтения
Эректильная функция:
Трудность в достижении эрекции.
Качество утренних эрекций
Понятия для описания эрекций:
• Постоянные или ситуационные
• Частичные или полные
• Внезапные или постепенные
Нарушения эякуляции (преждевременные/задержанные, ретроградные, анэякуляторный синдром)
Нарушения оргазма
Последнее успешное (удовлетворительное) сексуальное общение
Частота сексуальной деятельности
Мастурбации
Проблемы между партнёрами

   ЭД - не только и не столько мужская, сколько семейная проблема, так как заболевание это тесно связано с микроклиматом в семье. К нарушению эректильной составляющей половой функции приводит не только семейная сексуальная дисгармония, например уменьшение частоты и интенсивности предварительных ласк и перманентное отсутствие удовлетворенности одного из партнеров, приводящее к депрессивным состояниям, но и просто эмоциональная дистанцированность между партнерами. Поэтому при сборе сексуального анамнеза должна присутствовать партнёрша пациента, - не только для откровенного обсуждения интимных сторон взаимоотношений, но и выяснения состояния здоровья её самой. Врачу необходимо узнать, имеются ли у женщины какие-либо нарушения здоровья в целом и органов репродуктивной системы, в частности, состояние её сексуальной функции (в том числе заинтересованность в сексуальных отношениях), наличие внебрачных связей и отношение женщины к сексуальным проблемам её партнёра.

   При физикальном обследовании мочеполовой системы пациента особое внимание уделяется половому члену (наличие фиброза, патологических узлов, функциональная длина органа (наличие «захороненного» или «перепончатого» полового члена), соблюдение правил личной гигиены (в т.ч. состояние крайней плоти), органам мошонки (размеры, консистенция, болезненность и симметрия яичек, наличие в них очаговых изменений), а также выраженности вторичных половых признаков: наличию гинекомастии, распределению жировой клетчатки и типу оволосения.

   В выявлении возможной сосудистой причины ЭД поможет измерение величины артериального давления и частоты пульса на периферических артериях, а также предварительный осмотр печени и нижних конечностей для выявления признаков венозного застоя.

Рекомендуемые лабораторные исследования:
Определение уровня глюкозы и/или гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови
Определение уровня тестостерона, пролактина, эстрадиола и гормонов гипофиза в сыворотке крови (с 8 до 11 часов утра)
Определение липидного профиля
Определение уровня PSA в сыворотке крови у мужчин старше 50 лет
Другие необходимые лабораторные тесты при наличии сопутствующих заболеваний

   В некоторых случаях после первичного обследования пациенту требуется консультация специалистов узкого профиля. Показаниями для этого является первичная ЭД, неэффективность предшествующей терапии, болезнь Пейрони, травма органов таза или промежности в анамнезе, необходимость сосудистого или неврологического исследования, осложнённые эндокринопатии, осложнённый психиатрический статус, а также просьба пациента и/или его партнёрши и сложные отношения врача с пациентом.

Лечение ЭД

   Так как многие пациенты вместе с врачами уверенны в том, что эректильная дисфункция – не болезнь, а естественный процесс, сопровождающий старение мужского организма, а также вследствие особой деликатности проблемы, к лечению прибегают лишь немногие страдающие этим недугом. Sand M. et al. (ISSIR, 2002) установили, что лекарственные препараты принимали 21% пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, тогда как в группе больных сахарным диабетом этот показатель составил 74%, при ишемической болезни сердца – 54%, а при депрессии – 37%. Если же ЭД сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, пациенты тем более скрывают от врача свои сексуальные проблемы, концентрируя внимание на «основном» заболевании, тогда как известно, что лечение ЭД на фоне «основного» заболевания улучшает результаты лечения последнего. Например, Hultling C. [24] показал, что лечение ЭД значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга. Althof E et al. [25] сообщили, что лечение ЭД облегчает течение болезни, сопровождающейся чувством краха, отчаяния и волнения, а также угнетённостью и неуверенностью.

   Обычно пациент, страдающий ЭД, тратит на поиски адекватного лечения от 2 до 5 лет, при этом частота половых актов прогрессивно снижается. Для успешного лечения ЭД необходимо соблюдение нескольких условий: полное доверие пациента к врачу, тщательный сбор анамнеза заболевания и полное комплексное обследование, а также непременный контакт врача с обоими партнёрами и чёткое определение тактики лечения. При назначении лечения ЭД пациент должен активно участвовать в выборе вида терапии. При этом, на решение пациента, помимо традиционных критериев эффективности и безопасности влияют культурные, религиозные, социальные и экономические мотивы, а также следующие факторы:
1. Лёгкость проведения терапии
2. Инвазивность
3. Возможность отмены терапии
4. Стоимость курса лечения
5. Механизм действия препарата (периферический или центральный)

Классификация методов лечения ЭД по этиологическому принципу
1. Психосексуальная терапия
2. Применение вакуумконстрикторов
3. Интрауретральная и интракавернозная терапия
4. Протезирование ПЧ
5. Действие на специфические этиологические факторы:
• исправление деформаций ПЧ
• исключение (коррекция дозировки и/или дозы) медикаментов как причины ЭД
• лечение гипогонадизма и ЭД, обусловленной травмой половых органов.

Классификация методов лечения ЭД по инвазивности [26]
1. Пероральные лекарственные препараты, применение вакуумконстрикторов и психо-сексуальная терапия.
2. Интракавернозная и интрауретральная терапия
3. Оперативные методы лечения (в основном, протезирование полового члена)

   При лечении ЭД, как и других заболеваний, следует стремиться к установлению причины и, по возможности, устранению её [27]. Методы симптоматического лечения эректильной дисфункции включают в себя фармакологические препараты, вакуумные устройства и/или психотерапию. Если ни один из них не позволяет добиться успеха, то на следующем этапе применяются вазоактивные средства, вводимые различными способами:
Перорально
Букально
Трансдермально
Интрауретрально
Интракавернозно
Подкожно
Трансректально

   Наиболее распространёнными из них являются пероральное и интракавернозное введение. Однако большинство больных испытывают значительный дискомфорт и болезненные ощущения при инъекциях. Поэтому 74% пациентов в качестве препаратов 1 ряда выбирают пероральные, являющиеся методом выбора при умеренно выраженной ЭД.

   К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь), доноры NO (L-аргинин), фитопрепараты и др. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% (что ненамного превосходит эффект применения плацебо) [28].

   Лекарственные средства, предназначенные для приема внутрь, могут оказывать центральное и периферическое действие. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор α2-адренорецепторов йохимбин. Периферический эффект оказывают простагландины Е1, фентоламин и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

   В последние годы в арсенале андролога появляется все больше фармакологических средств, применяющихся при лечении ЭД, обладающих высокой эффективностью и позволяющих в большинстве случаев избежать оперативного вмешательства.

   Селективные конкурентные ингибиторы ФДЭ5 - новая группа препаратов, включающая силденафил, варденафил и тадалафил. цГМФ, являющийcя вторичным медиатором оксида азота [29], опосредует передачу сигналов внутри клеток, вызывает фосфорилирование белков и модулирует активность ферментов, а также проницаемость ионных каналов, функцию рецепторов и сократительных белков за счет активации протеинкиназы G. При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервных волокнах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции [30]. Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД.

   Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность всех трех ингибиторов ФДЭ5. Прямые сравнительные исследования их не проводились. Сравнивать эффект этих препаратов на основании различных (прямо не сопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия критериев эффективности и отбора больных. Например, из некоторых исследований варденафила и тадалафила исключали больных, не отвечавших на силденафил [31,32,33], что делает невозможным сравнение частоты ответа на лечение.

   По данным первых исследований варденафил и тадалафил по эффективности в эквипотентных дозировках примерно сопоставимы с силденафилом. Известно, что в силу своего влияния на NO/цГМФ эти препараты потенциируют вазодилатирующий эффект и антикоагулянтное действие нитратов и донаторов NO [34,35]. Например, варденафил оказывает слабое гипотензивное действие и снижает АД максимум на 5-10 мм рт. ст., а также увеличивает частоту сердечных сокращений при применении в дозе 40 мг [36].

   Основываясь на данном опыте, в настоящее время прием любых доз ингибиторов ФДЭ5 на фоне терапии нитропрепаратами и /или донаторами окиси азота считается недопустимым. По этим же причинам их не следует назначать при выраженной артериальной (в т.ч. ортостатической) гипотонии. Препараты также необходимо применять с осторожностью у больных аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией обструктивного типа.

   Ингибиторы ФДЭ5 разрушаются под действием цитохрома Р450 GYP ЗА4, поэтому при применении препаратов этой группы с ингибиторами ферментов системы цитохрома эритромицином, кетоназолом и интраконазолом их доза не должна превышать 5 мг. Сочетание ингибиторов ФДЭ5 с ингибиторами протеазы ВИЧ (индинавиром и ритонавиром) противопоказано. Прием алкоголя не влияет на биотрансформацию ингибиторов ФДЭ5 [37].

   Лечение пожилых пациентов ингибиторами ФДЭ5 следует начинать с малых доз вследствие повышения у этих больных максимальных концентраций препарата в плазме и длительности периода полувыведения [38]. Больным, которым не рекомендуется сексуальная активность по медицинским показаниям (например, страдающим тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), не следует назначать средства терапии ЭД. В некоторых случаях воздержание может спасти жизни таким пациентам, хотя им приходится отказаться от удовольствия, связанного с сексуальной жизнью. По той же причине препараты, предназначенные для лечения ЭД, нецелесообразно назначать больным, которые недавно перенесли сердечный приступ или инсульт.

   Широкое применение ингибиторов ФДЭ5 для терапии ЭД ограничивается и высокой стоимостью этих препаратов.
Для лечения ЭД применяется также множество средств природного происхождения, механизм действия которых до конца неизвестен, а эффективность не подтверждена клиническими исследованиями. Многие из них не являются лекарственными препаратами, относясь к биологически-активным добавкам.

Описание препарата Импаза

   С 2002 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД - Импаза («Материа Медика», Россия) [39].

   Импаза – препарат сверхмалых доз (СМД) (смесь гомеопатических разведений С12, СЗО и С200 с условной эквивалентной концентрации равной 10-2000 массовых долей) аффинно очищенных потенцированных антител к человеческой эндотелиальной N0 – синтазе [40]. Потенцирование - сложный процесс, заключающийся в последовательном разведении исходного раствора и внешнем физическом воздействии (встряхивании, обработке звуковыми волнами и др.) [41]. В результате сверхразбавленный раствор приобретает биологическую активность [42]. Импаза регулирует синтез окиси азота (NO) в пещеристых телах, усиливает расслабляющее действие NO на их гладкую мускулатуру и увеличивает кровоток в половом члене при сексуальной стимуляции [43].

   Препарат показал высокую эффективность и безопасность в ранее проводимых клинических исследованиях [44], в том числе сравнительных и плацебоконтролируемых [45,46]. Вместе с тем, некоторые аспекты применения препарата Импаза при различных формах ЭД с использованием различных схем приёма оставались неосвещёнными. Для того, чтобы ответить на эти вопросы в 2004 году было проведено открытое несравнительное исследование в НИИ урологии МЗСР РФ.

   Целью исследования явилась разработка схем приёма препарата при лечении эректильной дисфункции различной этиологии, оценка клинической эффективности и безопасности препарата Импаза у пациентов с наиболее распространёнными формами ЭД при использовании различных схем приёма.

   В исследовании приняли участие 30 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, с наличием проявлений ЭД от лёгкой до средней степени тяжести (оценка эректильной функции по шкале МИЭФ от 11 до 25 баллов). Критериями исключения были заболевания и патологические состояния, являющиеся показаниями к оперативному лечению ЭД, в том числе патологический венозный сброс и кавернозный фиброз. Также из исследования исключались пациенты:

   Возраст пациентов колебался от 24 до 64 лет (в среднем 37,3 года). Все пациенты были разделены на две группы (А и Б) по 15 человек каждая в зависимости от дозы принимаемого препарата (1 и 2 таблетки в день соответственно). Лечение препаратом «Импаза» проводилось в виде монотерапии в течение 12 недель. Критерием терапевтической эффективности препарата являлась динамика качества эрекции. При её оценке использовались показатели шкалы Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ), фармакодопплерографии сосудов полового члена, биохимического анализа крови и гормонального статуса.

   В течение лечебного периода исследования был запрещён прием диуретиков (тиазиды, спиронолактон), симпатолитиков (метилдофа, клонидин, резерпин), альфа-блокаторов, бета-блокаторы, антидепрессантов, нейролептиков и транквилизаторов, ингибиторов МАО, бензодиазепинов, сердечных гликозидов, блокаторы Н2-рецепторов, кетоконазола (низорала), ниацина, фенитоина.

Результаты применения препарата в подгруппе А
   В первую группу (таблицы 1,2,3,4) вошли пациенты в возрасте от 23 до 52 лет (в среднем 36,7). Пятеро из них имели сопутствующие заболевания различной степени тяжести (в том числе артериальную гипертензию (n=1), сердечную аритмию (n=1), тревожно-депрессивный синдром (n=1), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии (n=1), псориаз (n=1) и другие). Восемь пациентов были женаты, четверо разведены. Большинство пациентов употребляли алкоголь умеренно, лишь у одного исследуемого его количество составило 1000-1500мл водки в неделю. Из всей подгруппы курили 4 пациента (в среднем 16 сигарет в сутки).

Результаты применения препарата в подгруппе Б
   Во вторую группу (таблицы 5,6,7,8) вошли пациенты в возрасте от 24 до 65 лет (в среднем 36,7). Восемь из них имели сопутствующие заболевания: в том числе артериальную гипертензию (n=2), мерцательную аритмию (n=1), хронический простатит (n=1), ишемическую болезнь сердца (n=1), хронический гастрит в фазе ремиссии (n=1), а также в одном случае гепатомегалию. Восемь пациентов были женаты, двое разведены. Из всех пациентов данной подгруппы 9 человек употребляли алкоголь умеренно, остальные его не употребляли. Курили 5 пациентов (в среднем 21 сигарету в сутки).

   Проведенный статистический анализ выявил достоверную однородность обследуемых подгрупп пациентов.

   Суммарный балл МИЭФ (диаграмма 1) достоверно повышается в обеих подгруппах (p<0,327). При этом, разность средних величин этого показателя между 1 и 3 визитами в подгруппе А составила 10,53, в группе Б - 11,73. Данный факт свидетельствует о статистически достоверном положительном лечебном эффекте препарата. При этом, учитывая небольшую разницу между полученными величинами в двух группах (менее 2 баллов), прирост суммарных баллов МИЭФ у пациентов разных групп клинически незначителен и не может говорить о дозозависимом эффекте Импазы.

   Эректильная функция (диаграмма 2) в подгруппе А достоверно улучшилась через месяц проведения терапии на 3,86 баллов, однако к визиту №3 (3 месяца терапии) дальнейшее повышение баллов на 0,8 является недостоверным. В подгруппе Б, напротив, наблюдается достоверно определяемое увеличение количества баллов, характеризующих эректильную функцию, на 1,73 балла на втором визите и на 2,47 балла на третьем визите. Данный факт также свидетельствует о статистически достоверном клиническом эффекте препарата. Разница в изменениях количественной оценки эректильной функции по шкале МИЭФ в двух группах также несущественна и это говорит о том, что эффект препарата не зависит от суточной дозы приёма.

   Удовлетворённость половым актом достоверно поступательно возрастала от 1 визита ко второму, затем к третьему в обеих подгруппах: на 2,94 балла (подгруппа А) и на 2,68 баллов (подгруппа Б). Данный факт может свидетельствовать о статистически достоверном эффекте препарата. Однако, учитывая, что разность между полученными величинами в сравниваемых подгруппах составляет менее 1 балла, данный прирост клинического эффекта может считаться малозначимым, в связи с повышением дозировки принимаемого препарата.

   Оценка оргастической составляющей в подгруппе А достоверно возрастала на 0,93 балла от первого визита до второго, затем с превышением критерия достоверности на 0,2 балла к третьему визиту. В подгруппе Б данный показатель достоверно увеличился на величину 1,73 лишь к третьему визиту. Таким образом, данный факт может свидетельствовать о статистически достоверном эффекте препарата. Однако, учитывая, что разность между полученными величинами составляет менее 1 балла (0,6), данный прирост клинического эффекта может считаться также малозначимым в связи с повышением дозировки препарата.

   Показатели либидо достоверно повышались к визиту №3 только в группе Б, составив разность с исходными значениями в 1,4 балла.

   Оценка общей удовлетворенности (диаграмма 3) в подгруппе А последовательно достоверно увеличивалась от первого визита ко второму на 0,93 балла, от второго к третьему на 0,67 балла (суммарно на 1,64). В подгруппе Б на 0,6 и 1,6 баллов соответственно (суммарно на 2,2), что свидетельствует не только об эффективности проводимой терапии и непосредственном влиянии препарата на общую удовлетворённость сексуальной жизнью, но и об увеличении этого влияния при увеличении суточной дозы препарата, т.е. о дозозависимом эффекте Импазы.

   В подгруппе А отмечено достоверное повышение концентрации общего тестостерона плазмы крови к третьему визиту на 3,25 нмоль/л. В подгруппе Б подобной достоверной закономерности выявить не удалось.

   В подгруппе Б выявлено достоверное поступательное снижение концентрации эстрадиола плазмы крови от первого визита ко второму на 53,13 пмоль/л, от второго к третьему на 8,07 пмоль/л. В подгруппе А подобной зависимости выявить не удалось.

   У пациентов подгруппы А к второму визиту наблюдалось достоверное снижение концентрации пролактина плазмы крови на 0,54 нг/мл. В подгруппе Б достоверное снижение концентрации пролактина выявлено к третьему визиту на 0,9 нг/мл по сравнению с исходными данными.

   Биохимические показатели общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина в данном исследовании не выходили за границы физиологической нормы, поэтому статистически достоверные колебания данных параметров клинического значения не имеют.

   Проведенное обслледование пациентов показало отсутствие достоверной зависимости изменений степени фармакологически индуцированной эрекции через 10 мин после введения вазоактивного препарата при выполнении фармакодопплерографии сосудов полового члена на первом и третьем визите.

   В обеих подгруппах отмечено достоверное повышение степени фармакологически индуцированной эрекции через 30 минут после введения вазоактивного препарата: в подгруппе А на 1,0 Еr, в подгруппе Б на 0,33 Er. Закономерности повышения степени эрекции по шкале Junemann при увеличении дозировки используемого препарата не выявлено.

   Также в обеих подгруппах отмечено достоверное повышение степени фармакологически индуцированной эрекции через 60 минут после введения вазоактивного препарата: в подгруппе А на 1,4 Еr, в подгруппе Б на 0,46 Er (диаграмма 4). Закономерности повышения степени эрекции по шкале Junemann при увеличении дозировки используемого препарата также не выявлено.

   В обеих подгруппах отмечено достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока по дорзальным пенильным артериям: в подгруппе А на 1,75 см/с, в подгруппе Б на 3,2 см/с (диаграмма 5), что свидетельствует о повышении эффективности препарата при увеличении суточной дозы.

   В подгруппе А отмечено достоверное снижение конечной диастолической скорости кровотока по дорзальным пенильным артериям на 0,94 см/с, в подгруппе Б данной достоверной закономерности не выявлено.

   Индекс резистентности при выполнении фармакодопплерографии сосудов полового члена достоверно повысился на 0,04 у пациентов группы Б, в группе А данной достоверной закономерности не выявлено.

   У большинства пациентов обеих групп (73,3%, n=22) положительный эффект отмечен не ранее, чем через месяц после начала приёма препарата (в среднем 31,2 дня). Все пациенты обеих групп на фоне проводимой терапии отметили той или иной степени улучшение качества адекватных эрекций.

   Также были проанализированы уровни общего тестостерона плазмы сыворотки крови у пациентов с различной эффективностью проводимого лечения, оцененного на основании прироста суммарного балла по шкале МИЭФ. При этом достоверные изменения концентрации тестостерона выявлены ко 2 визиту. У всех пациентов с приростом суммарного балла 6 и более зафиксировано снижение тестостерона по сравнению с исходным уровнем. Повышение уровня тестостерона выявлено только у пациентов с незначительным клиническим эффектом проводимой терапии.

   Ни у одного пациента на протяжении всего исследования не было зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с приёмом препарата, независимо от суточной дозы и наличия сопутствующих заболеваний. Также не было зарегистрировано ни одного случая проявлений какого-либо побочного действия исследуемого препарата.

   Нами также были сопоставлены основные субъективные и объективные показатели оценки эректильной функции (общий балл, оценка эректильной функции по шкале МИЭФ и максимальная систолическая скорость кровотока в дорзальных пенильных артериях) с возрастом пациентов обеих групп и давностью проявлений ЭД. При этом выявлена зависимость динамики суммарного балла по шкале МИЭФ от возраста пациентов группы Б: чем больше возраст пациента, тем меньше прирост суммарного балла. Подобная тенденция обнаружена и при анализе роста оценки эректильной функции. По результатам исследования обнаружена зависимость динамики Vmax от давности проявлений ЭД. У пациентов группы Б, принимавших по 2 таблетки Импазы в день, с давностью заболевания 9 лет и более выявлена прямая зависимость максимальной систолической скорости кровотока в дорзальных артериях полового члена от давности заболевания.

   Чёткой зависимости величины прироста суммарного балла МИЭФ от возраста пациентов выявлено не было. Во всех возрастных группах на фоне приёма препарата.

   Исследование не выявило зависимости степени увеличения Vmax на фоне приёма препарата от возраста пациентов, а также динамики суммарного балла и оценки эректильной функции по шкале МИЭФ от давности проявлений ЭД.

Обсуждение результатов

   Импаза – сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе в настоящий момент является единственным препаратом, воздействующим на ключевое звено патогенеза ЭД- выработку эндотелием оксида азота.

   По механизму действия, эффективности и профилю терапевтической безопасности импаза не имеет аналогов на мировом рынке препаратов для лечения ЭД. Вследствие патогенетического (терапевтического) воздействия на организм, включающего восстановление выработки оксида азота эндотелием , развитие клинического эффекта происходит постепенно.

   Поэтому наиболее эффективным является курсовое лечение импазой, которое приводит к стойкому улучшению эректильной функции на протяжении длительного времени после окончания лечения. Быстрота развития клинического эффекта зависит от степени выраженности патологического процесса и этиологии развития ЭД. Наиболее эффективно применение импазы у пациентов с психогенными и артериогенными ЭД.

   Влияние на ключевое звено патогенеза ЭД позволяет применять импазу в качестве базовой терапии ЭД, особенно у пациентов с ИБС, а также эффективно сочетать с другими препаратами и методами улучшающими эректильную функцию.

   Для достижения наибольшего клинического эффекта целесообразен индивидульный подход к схеме назначения препарата.

   На фоне приёма препарата Импаза выявлено статистически достоверное повышение оценки практически всех составляющих половой функции по шкале МИЭФ (общего балла, эрекции, либидо, оргастической составляющей и удовлетворённости (в том числе общей). У большинства пациентов обеих групп (63,3%) зарегистрирован субъективный положительный эффект, проявившийся в росте величины оценки эректильной функции по шкале МИЭФ более 25 баллов (показатель нормы).

   У 22 пациентов обеих групп (73,3%) положительный эффект отмечен не ранее, чем через месяц после начала приёма препарата (в среднем 31,2 дня). Положительная динамика результатов анкетирования сохранялась далее в течение всего исследования. При этом зависимость динамики показателей от суточной дозы препарата выявлена только при оценке общей удовлетворённости половым актом. Величина суточной дозы не влияет на степень улучшения одного из основных показателей МИЭФ, - оценку эректильной функции.

   Также не выявлено дозозависимого эффекта повышения степени фармакологически индуцированной эрекции, хотя у пациентов обеих групп отмечено улучшение степени эрекции через 30 и 60 минут после введения 20мкг препарата Каверджект.

   Исследование также выявило, что применение препарата Импаза достоверно увеличивает максимальную систолическую скорость кровотока по дорзальным пенильным артериям. В этом случае чётко проявляется дозозависимый эффект.

   Таким образом, приём препарата приводит к улучшению субъективных и объективных показателей эрекции (оценки различных составляющих половой функции по шкале МИЭФ, оценки степени фармакологически индуцированной эрекции и скорости кровотока в артериях полового члена). Это свидетельствует об эффективности препарата при лечении эректильной дисфункции. Исследование выявило тенденцию повышения максимальной систолической скорости кровотока в пенильных артериях и общей удовлетворённости половым актом при повышении суточной дозы. Учитывая это, а также отсутствие у пациентов в ходе исследования каких-либо нежелательных явлений, связанных с приёмом препарата, независимо от суточной дозы и наличия сопутствующих заболеваний, можно рекомендовать повышение суточной дозы до двух и более таблеток при недостаточной эффективности терапии препаратом Импаза.

Выводы
1. Препарат эффективен у 63,3% пациентов всех возрастных групп с ЭД различной этиологии и давностью проявлений, а также сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести.
2. Препарат характеризуется высокой безопасностью и переносимостью, в том числе у пациентов с выраженными интеркуррентными заболеваниями.
3. Клинический эффект препарата проявляется после его применения в течение не менее 30 дней.
4. Препарат не оказывает выраженного влияния на гомеостаз, что подтверждается, в том числе, отсутствием изменений основных биохимических показателей.
5. Препарат может быть использован как в качестве средства первой линии монотерапии ЭД, так и в комплексном лечении этого заболевания в сочетании с другими методами и лекарственными средствами.
6. Препарат может быть использован как в качестве средства первой линии монотерапии ЭД, так и в комплексном лечении этого заболевания в сочетании с другими методами и лекарственными средствами.

   Для достижения устойчивого клинического эффекта препарат необходимо применять в течение не менее 30 дней. Суточная доза препарата не зависит от возраста пациента и давности проявлений ЭД и её целесообразно подбирать индивидуально для каждого пациента в зависимости от клинических проявлений ЭД. Начальной дозой является применение 1 таблетки через день.

   После достижения положительного результата и контрольного обследования необходимо продолжение терапии с течение 3 и более месяцев без изменения суточной дозы с последующими повторными курсами.

   При отсутствии или недостаточном клиническом эффекте возможно повышение суточной дозы до 2 таблеток ежедневно (по 1 таблетке 2 раза в день) без риска развития побочных эффектов.

   После достижения устойчивого положительного эффекта суточная доза Импазы может быть снижена до 1 таблетки (продолжительная поддерживающая терапия) либо сделан перерыв в приёме, во время которого препарат можно применять непосредственно перед половыми актами (2 таблетки однократно за несколько часов до коитуса).

   При использовании препарата в комплексном лечении ЭД с ингибиторами ФДЭ5 Импаза назначается в суточной дозе 1 таблетка в день с одновременным применением силденафила, варденафила, или тадалафила перед половым актом по обычной схеме в течение первого месяца с последующей отменой ингибиторов ФДЭ5.

   Проблема диагностики и лечения ЭД сложна и многогранна. По мере проведения научных исследований и накопления практического опыта лечения сексуальных нарушений у мужчин, вскрываются всё новые, неизвестные ранее этиологические, патогенетические, патофизиологические и другие факторы, ставящие перед исследователями новые вопросы. Возможно, XXI век пройдёт под знаком окончательного решения этой задачи.

Список литературы
1. NIH Consensus Statement of Impotence, 1993
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61
3. Laumann E.O. et al., National Health and Social Life Survey; 1999
4. Braun et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the “Cologne Male Survey”, Int J Impot Res 12(6): 305-31J, 2000.
5. Giuliano F. Chevret-Measson M. Tsatsaris A. Reitz C. Murino M. Thonneau P. Prevalence of erectile dysfunction in France: results of an epidemiological survey conducted on a representative sample of 1004 men, Prog Urol 2002 Apr;12(2):260-7.
6. Aytac A, McKinlay JB,Krane R.The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int. 1999 1999; 84:450-456
7. Lizza EF, Rosen RG. Definition and classification of erectile dysfunction: Report of the Nomenclature Committee of the International Society of Impotence Research. Int Jimp Res 1999; 11: 141-143
8. Kaiser FE: Erectile dysfunction in the aging man. Med. Clin North Am 1999; 83: 1267-1278
9. А.М.Свядощ «Неврозы», Медицина, М., 1982, стр.163
10. Goldstein I et al., N Engl J Med. 1998; 338:1397-1404
11. Duttagupta S et al. Presented at IV ESSIR Meeting-Rome 2001
12. Montorsi F, Salonia A, Zanoni M et al. Current status of local penile therapy. Int J Imp Research 2002; 14: Suppll, S70-S81
13. Roumeguere T, Wespes E, Carpentier Y, et al. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease risk. Eur Urol 2003;44:355-59.
14. Sachse R, Rohde G. Safety, Tolerability and pharmacokinetics of multiple dose treatment with the new PDE5-inhibitor BAY 38-9456. Poster, presented at EAU, Brussels 2000
15. Moreland RB, Hsieh G, Nakane M et al. The biochemical and neurologic basis for the treatment of male erectile dysfunction. JPET 2001; 296: 225-234
16. Meinhardt W. Schmitz PI. Kropman RF. de la Fuente RB. Lycklama a Nijeholt AA. Zwartendijk J. Trazodone, a double blind trial for treatment of erectile dysfunction, Int J Impot Res 1997 Sep;9(3):163-5.
17. Johannes CB. Araujo AB. Feldman HA. Derby CA. Kleinman KP. McKinlay JB., Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study, J Urol 2000 Feb;163(2):460-3.
18. Kuritzky L. Counseling the patient with erectile dysfunction: a primary care physician perspective. J Am Osteopath Assoc 2002 Dec;102(12 Suppl 4):S7-11.
19. Rerkpattanapipat P. et al., Eur Heart J., 2001; 22:201-208
20. Bohlen et al., Arch Intern Med. 1984;144:1745-1748
21. Debusk R. et al., Am J Cardiol., 2000, 86:175-181
22. Rosen RC. Et al. Int J Impot Res., 1999, 11:319-326
23. Rosen RC, Riley A, Wagner G et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49(6): 822-30.
24. Hultling C et al. Spinal Cord 2000; 38:363-70
25. Althof E et al. IV ESSIR Meeting - Rome 2001
26. Montorsi F, Salonia A, Zanoni M et al. Current status of local penile therapy. Int J Imp Research 2002; 14: Suppll, S70-S81
27. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J, Vardi Y; European Association of Urology. Guidelines on erectile dysfunction. Eur Urol. 2002 Jan;41(l):l-5.
28. Moncada Iribarren I. Saenz de Tejada I., Pharmacological treatment of erectile dysfunction, Curr Opin Urol 1999 Nov;9(6):547-51.
29. Boolell M, Alien MJ, Ballard SA et al. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction. Int J Impot Res 1996; 8:47-52
30. Burnett AL. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology. Urol 1997; 157: 320-324
31. Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H et al. The efficacy and tolerability of Vardenafil, a new oral, selective PDE 5-1, in patients with ED: the first at home clinical trial, Int J Imp Res 2001; 13: 192-199
32. Brock et al., 2001, Brock G, Iglesias J, Toulouse K et al. Efficacy and tolerability of Vardenafil in Males with ED following radical prostatectomie. Poster, presented at ESSIR, Rome 2001
33. Brock G, Taylor T, Seger M, and the Vardenafil PROSPECT Group. Efficacy and tolerability of vardenafil in men with erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2002; Suppl. 1: 152.
34. Angulo J, Cuevas P, Fernandez A et al. Characterization of Vardenafil, a new PDE5 inhibitor for erectile dysfunction, and comparison of activity with Sildenafil. Poster, presented at ESSIR, Rome 2001
35. Bischoff et al., 2001 Bischoff E, Niewoehner U, Haning H et al. The oral efficacy of Vardenafil for inducing penile erection in a conscious rabbit model. J Urol 2001; 165:1 316-1318
36. Sachse R, Rohde G. Safety, Tolerability and pharmacokinetics of multiple dose treatment with the new PDE5-inhibitor BAY 38-9456. Poster, presented at EAU, Brussels 2000
37. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81.
38. Rohde et all.,2000 Rohde G, Jordaan PJ. Influence of vardenafil on blood pressure and pharmacokinetics in hypertensive patients on nifedipine therapy. Pharmacotherapy 2002;22(3):418-22.
39. Эпштейн О.И. Патент Российской Федерации №2191601, приоритет от 18.04.2001;
40. Векельян А.С., Боровская Т.Г., Агафонов В.И., Бельский Ю.П., Мартюшев А.В., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы антител к эндотелиальной N0 синтазе эффективны при лечении эректильной дисфункции. // Тез. докл. III Международного симпозиума "Механизмы действия сверхмалых доз". -М., 2002.-С.252.
41. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. – М., 2001. - С. 208-212
42. Фармакология сверхмалых доз. Сборник трудов. Под ред. Штарка М.Б., Эпштейна О.И. Бюлл. экспер. биол. мед. - 2002. - Прил.4; 2003. - Прил.1. - М.: Изд-во РАМН, 2002-2003.
43. Чернышева Г.А., Мартюшев А.В., Алиев О.И., Смольякова В.И., Плотников М.Б., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Сравнение системных гемодинамических эффектов импазы и силденафила. // Тез. докл. 2-го съезда Российского Научного Общества фармакологов "Фундаментальные проблемы фармакологии". -М.-2003.-Ч.П.-С.277.
44. Дугина Ю.Л., Тарасов С.А., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мазо Е.Б., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Исследование эффективности и безопасности препарата импаза: влияние на уровень общего тестостерона // Тез. докл. Третьей Международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств". - М.- 2003. - С.134-135.
45. Мартюшев-Поклад А.В., Смоленов И.В., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Импаза - новый препарат для лечения эректильной дисфункции: плацебо-контролируемое исследование // Тез. докл. Третьей Международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств". -М.-2003.-С.250-252.
46. Петров В.И., Векельян А.С., Мартюшев А.В., Сергеева С.А., Смоленов И.В., Эпштейн О.И.. Препараты "Импаза" и силденафил: сравнительное исследование клинической эффективности у пациентов с эректильной дисфункцией // Бюл. экспер. биол. мед. - 2003. - Приложение 1. - с.65-67.

ЗОЛОТОЕ ЗДОРОВЬЕ

Препарат Импаза: эффективная и безопасная терапия эректильной дисфункции