Психогенные нарушения эректильной функции
А.А. Камалов, В.А. Ковалев, Е.А. Ефремов
Феномен эрекции обеспечивается вегетативным рефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга. Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляции половых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыря и прямой кишки. Но, как известно, возможно ее психогенное торможение. Раньше считалось, что нарушение эрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами. Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основе эректильной дисфункции лежат органические нарушения, хотя психические факторы часто усугубляют ее.
Недостаточность эрекции составляет наиболее выраженное проявление полового бессилия. Отличаются следующие его виды: тотальная (анэрекция) или частичная (неполная эрекция), окончательная или временная. Введение внутрь полового члена может осуществиться, но длительность процесса мимолетна, поскольку состояние эрекции прекращается именно в тот момент, когда требуется ее эффективность. Эрекция это рефлекторный акт, вызываемый стимулированием крестцовых спинномозговых центров, отправляющих импульсы по ходу парасимпатических нервов, определяющие активную гиперемию артерий мужского полового члена, рост кровяного потока и набухание пещеристых тел. Тем не менее эрекция подчиняется также высшим нервным центрам - психические факторы стимулируют и поддерживают эрекцию, но в то же время могут оказать угнетающее и/или подавляющее действие. Зависимость эрекции от психических факторов объясняет большую частоту половых расстройств у молодых с выраженной вегетативной лабильностью и наличием тревожного компонента. Радость, боязнь заразиться венерической болезнью и дополняющая эту картину неопытность - факторы, легко определяющие утрату эректильного рефлекса. В таких случаях идет речь не о фактическом бессилии, а лишь о преходящем функциональном расстройстве, лишенным органического субстрата. Об этом свидетельствуют стойкие самопроизвольные эрекции, в основном во время сна, в связи с чем следует предполагать, что, по меньшей мере, спинномозговые центры эрекции не повреждены и работают нормально при условии устранения супрасегментарного торможения.
Частые причины импотенции - депрессия, тревожность, навязчивые страхи, несовместимость с партнером. Хотя психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенных обстоятельствах она все же возможна. Иногда полноценная эрекция возникает только с определенным партнером либо только по утрам или при мастурбации. Независимо от характера импотенции - физического или психического - для мужчины она всегда трагедия, которая приносит ему много страданий. Импотенция может наложить отпечаток на все его поведение, так что иной раз трудно выявить истинную причину этого сексуального нарушения. Поскольку тело и разум неразрывно связаны, физическая импотенция вызывает психический стресс, и наоборот. У некоторых мужчин при импотенции эрекция все же бывает, но она очень непродолжительна, то есть возникает, но ненадолго. В данном случае разница может показаться незначительной, но с психологической точки зрения имеет принципиальное значение. Мужчина, считающий себя импотентом, находится в состоянии нервного напряжения и беспокойства. Если же он посмотрит на эту проблему по-другому и решит, что ему просто трудно удерживать эрекцию, к нему может вернуться психическое равновесие.
Пациенты, у которых выявлена психогенная эректильная дисфункция, представляют собой характерологические типы, которые обычно проявляются астеническими, тревожно-ипохондрическими, астеноипохондрическими, астено-депрессивными и чисто ипохондрическими состояниями. Нередко, анализируя преморбидные особенности пациентов, можно отметить наличие циклотимии, акцентуации характера, резидуально-органическое поражение ЦНС, постконтузионный синдром, которые, в свою очередь могут быть причиной сексуальных расстройств. Для такой категории больных расстройства половой функции чаще определяются снижением либидо, ослаблением преимущественно адекватных эрекций. Перечисленные жалобы, по мнению большинства авторов, характерны для психогенных расстройств. В некоторых случаях эти состояния можно определить как лярвированные депрессии.
Анализ описанной группы больных дает основания предполагать, что длительное течение таких сопутствующих заболеваний, как хронический простатит, колликулит, аденома, склероз предстательной железы, стриктура уретры, подтвержденных объективными данными, неизбежно приводит к появлению, а со временем даже превалированию, психоневрологических симптомов с акцентуацией на нарушение мочеиспускания, половые нарушения, т.е. существует и соматопсихическая направленность патогенеза заболевания. В то же время выделяется группа пациентов, у которых отчетливо прослеживается готовность к психосоматическим расстройствам в виде определенных личностных типов, наличия психоневрологической патологии в преморбиде и аффективных колебаний. По нашему мнению, для данной группы больных первичными являются психические нарушения.
Сексуальные расстройства при маскированной депрессии также возникают периодически (часто сезонно), имеют суточные колебания интенсивности, тесно связаны с соматовегетативными нарушениями, относительно резистентны к психостимуляторам, мужским половым гормонам, психотерапии. Наоборот, видна отчетливая положительная реакция на терапию антидепрессантами. Нередко расстройства исчезают спонтанно. Тема сексуальной патологии нередко звучит в высказываниях больных с неврозоподобной формой депрессии, косвенно обусловленной различными хроническими формами простатопатий. Так, например, в клинической картине ее обссессивно-фобического варианта среди других навязчивых явлений наблюдаются навязчивые сомнения, опасения, страхи, влечения и действия, связанные с сексуальной сферой, такие как необоснованный страх потерпеть неудачу при половом акте (коитофобия), боязнь неотвратимых последствий мастурбации (онанофобия), неизлечимых половых расстройств, венерической болезни и т.д. Интересен тот факт, что процент нарушения эрекции особенно высок у больных, которым поставлен диагноз бесплодия с желанием иметь детей. Также большую трудность для дифференциальной диагностики психосоматических расстройств эрекции представляют те мягкие депрессии по циклотимическому типу, которые, сопровождаясь тревогой с концентрацией внимания на обычных действиях, реально становятся почвой для психогенных расстройств потенции по типу невроза ожидания. Подобные сексуальные расстройства склонны к отщеплению своей эндогенной основы и дальнейшему развитию по чисто невротическим механизмам.
В сексологическом отношении невротические синдромы можно разделить на две группы- с первичным (т.е. непосредственным) поражением сексуальной сферы и с вторичным вовлечением этой сферы в картину невроза. По данным литературы стержневые синдромы первой группы отмечаются примерно у 23% мужчин, обратившихся за медицинской помощью, а синдромы второй группы - у 7% обследованных. Таким образом, первично сексологические синдромы у больных с хроническим простатитом встречаются более чем в 3 раза чаще вторичных.
Об относительной частоте основных форм по классификации Н.К. Липгарт во второй группе получено следующее распределение: астеноневротические формы- 75,6%, тревожно-фобические формы- 19,5%, истерические формы- 4,9%. Однако, в первой группе тревожно-фобические (61,1%) формы заметно преобладают над астено-невротическими (38,9%) при полном отсутствии первично- сексологических нарушений истерического типа.
С точки зрения самих пациентов эректильная дисфункция является наиболее тяжелым из возникших сексуальных расстройств. Попытки сексуальных партнеров больных шире использовать альтернативные сферы половой активности нередко встречаются больными без адекватной поддержки. Так что далеко не всегда положительное отношение жен к своим мужьям, страдающим эректильной дисфункцией, в состоянии реально улучшить сексуальные отношения.
Отдельной темой для обсуждения является симптоматика психогенных сексуальных нарушений, развивающихся у пациентов после перенесенных урологических операций. К ним относят реакции «устранения», подавление несексуальной ласковости, запрещение сексуальной стимуляции со стороны партнерши, запрещение коитуса, отсутствие желания, реакция отвращения (полное отсутствие либидо, страх отказа, пассивность, отсутствие инициативности и др.). У данных пациентов, конечно же, возможны и функциональные нарушения.
Важным фактором является возраст. У значительной части соматически здоровых мужчин климактерического и пожилого возраста сохранены физиологические возможности для поддержания адекватного уровня половой активности, Среди сексологических больных климактерического возраста эректильная функция сохранена по данным ряда авторов в пределах от 16-26% мужчин, а в пожилом возрасте - лишь у 9-15%. Психоэмоциональное состояние обследованных нами больных характеризовалось снижением интереса к жизни (21,0%), бедностью эмоций ( 34,2%), снижением уровня продуктивного мышления (46,8%). У больных климактерического возраста расстройства психоэмоциональной сферы отмечались чаще, чем у сексуально здоровых этого же возраста. В пожилом возрасте частота подобных нарушений, как среди больных, так и среди здоровых была одинаковая.
Полученные данные убеждают в необходимости более активно выявлять и оценивать изменения психического статуса у больных с эректильной дисфункцией. Своевременная и направленная коррекция психических расстройств, приводящих к нарушению эрекции, предупреждает развитие более грубых нарушений психики и позволяет успешнее лечить соматическое страдание.
Диагноз психогенной импотенции устанавливают методом исключения. Оптимальным способом сбора анамнеза является заполнение пациентом анкет, анализ данных которых во многих случаях позволяет предположить характер поражения. Здесь необходимо собрать подробные сведения о половом партнере, в частности о его постоянстве или частой смене, состоянии брака или развода; социальной ситуации больного (включая жилье и работу); отягощающие жизнь обстоятельства, в их числе связанные с браком (смерть или тяжелое заболевания близкого, отчуждение полового партнера); различные неврологические и психиатрические расстройства (например, связанные с приемом алкоголя и/или наркотиков). При физикальном обследовании осматриваются половые органы и оцениваются вторичные половые признаки, и исследуется гормональный фон (тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин). Необходимым скрининговым исследованием является мониторинг ночных спонтанных эрекций. Данные многочисленных исследований показали, что у мужчин с эректильной дисфункцией отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Этот факт позволил использовать исследование ночных эрекций как дифференциально-диагностический тест органических и психогенных форм эректильной дисфункции. Однако сохранность ночной эрекции - важный, но не патогномоничный признак психогенной импотенции: иногда ночная эрекция сохраняется и при неврологических нарушениях.
Психотерапия направлена на выявление и коррекцию факторов, способных привести к нарушениям половой функции (стресс, депрессия, тревожность, семейные сложности). Крайне важны опыт и личностные особенности психотерапевта и психологического статуса сексуального партнера. Программа лечения должна включать следующие моменты: 1) Модификацию подхода к технике полового акта; 2) Разъяснения партнерам некоторых особенностей получения удовлетворения в ходе сближения и при сексуальных контактах; 3) Эффективность лечения при условии обследования сексуальных партнеров; 4) Полноценную информацию партнеров о сексуальных проблемах и способах их разрешения; 5) Использование элементов внушения; 6) Обучение вербальной и невербальной коммуникации партнеров; 7) Специальный инструктаж для модификации сенсорного сексуального эффекта.
Отмена лекарственных средств при психогенной (и органической) импотенции гораздо полезнее, чем назначение новых. Употребление лекарственных средств и алкоголя служит причиной возникновения эректильной дисфункции у 25% пациентов. При психогенной импотенции, как правило, нет оснований для назначения андрогенов. Эффективность тестостерона, вероятно, не выше, чем плацебо, и к тому же он оказывает много побочных эффектов (например, ускоряет рост рака предстательной железы. вызывает задержку жидкости и гиперкальциемию). В комплексе медикаментозного лечения психогенной эректильной дисфункции допустимо применение йохимбина и виагры по показаниям.
