Варикоцеле: лечебная стратегия и диагностический алгоритм

А.Ю. Павлов, С.А. Маслов, Н.В. Поляков, Г.В. Симонян, П.Л. Пеньков, И.Е. Костин

ФГУ НИИ УРОЛОГИИ РОСЗДРАВА, Москва


   Благодаря активному внедрению инновационных технологий в медицину меняется современная лечебная тактика при различных заболеваниях мочеполовой системы. Одним из таких заболеваний является варикозное расширение тестикулярных вен. Еще недавно наиболее распространенным методом лечения варикоцеле являлась операция по Иванисевичу. Выбор метода лечения варикоцеле сегодня, помимо традиционных, включает микрохирургические операции, лапароскопические вмешательства и тестикулоэндоваскулярную окклюзию. Степенью развития той или иной методики в лечебном учреждение определяется метод коррекции варикоцеле.

   Более правильным является выбор способа лечения варикоцеле, основанный на совокупности данных предоперационной диагностики. Помочь в этом может диагностический алгоритм.

   При обращении пациента по поводу варикоцеле особое внимание следует уделить жалобам, поскольку болевой синдром является одним из основных показаний к оперативному лечению. Рутинным в диагностике варикоцеле остается ультразвуковое исследование органов мошонки и почек, с применением доплеровского метода. Важный критерий варикоцеле при УЗИ – наличие и степень, продолжительность ретроградного кровотока в системе яичковой вены. Также УЗИ позволяет выявить признаки гипо/атрофии яичка. УЗИ-ЦДК определяет гемодинамический тип варикоцеле и дает косвенную информацию о наличии регионарной почечной венной гипертензии – распространенном этиологическом факторе варикоцеле. Маршевая проба на эритроцитурию также позволяет заподозрить венную гипертензию.

   Исследование эякулята служит ценным методом выявления нарушений сперматогенной функции яичка. Стойкие изменения в спермограмме также являются основным показанием к оперативному лечению.

   Следующим диагностическим этапом является почечная флебография, флеботонометрия. Метод позволяет точно диагностировать причину варикоцеле (недостаточность клапанного аппарата, почечная венная гипертензия), определить ангиоархитектонику тестикулярных вен, которая ориентирует хирурга в выделении сосудистого пучка. Преимущественным является диапевтический характер манипуляции. При отсутствии данных за регионарную почечную венную гипертензию и магистральном типе кровотока выполняется ретнген-эндоваскулярная окклюзия яичковой вены (склеротерапия, спираль Гиантурко и т.п.). На этом этапе лечение может быть завершено. Обязательным является контрольное исследование спермограммы и УЗИ в динамике.

   При рассыпном типе кровотока склеротерапия мало эффективна, поэтому применяются оперативные методы лечения: супраингвинальное лапароскопическое лигирование и клипирование яичковых вен; субингвинальная обычная или микрохирургическая перевязка вен.

   Сброс венозной крови в сторону яичка является компенсаторным при почечной венной гипертензии, поэтому патогенетически обоснованными операциями считаются различные сосудистые анастомозы: тестикуло-эпигастральный, тестикуло-илеокальный и т.п.

   В случае выявления гипертензии в системе почечной вены необходимо выполнение динамической нефросцинтиграфии, для оценки степени нарушения функции почки. При снижении функции почки показан сосудистый анастомоз.

   При изолированном илеосперматическом типе варикоцеле показано лигирование наружной семенной вены.

   Важно помнить, что залогом успешного лечения варикоцеле является тщательное полноценное обследование пациента с установлением этиопатогенетических факторов заболевания.