Микрохирургические тестикуло-нижне-эпигастральные венозные анастомозы в лечение варикоцеле

Камалов А.А., Адамян Р.Т, Верзин А.В., ПеньковП.Л., Ефремов Е.А.
ФГУ «НИИ урологии» РОСЗДРАВА, Москва РНЦХ РАМН, Москва


   В настоящее время большинство урологов единодушны в своем мнении, что коррекции варикоцеле является необходимым оперативным пособием для профилактики инфертильности и нормализации сперматогенеза. Однако проблема выбора метода лечения остается нерешенной. В настоящее время известно более 80 видов оперативных вмешательств при варикоцеле, но золотого стандарта в лечении варикоцеле до сих пор не существует.

   Внедрение в алгоритм обследования пациентов с варикоцеле высокоинформативных малоинвазивных методов в совокупности с общепринятыми позволяют выявить нарушения венозной гемодинамики в бассейне почечных, подвздошных и тестикулярных вен, и, руководствуясь этими данными, применять патогенетически обоснованный метод оперативного лечения. Наряду с широко используемой операцией Иваниссевича, в последние десятилетия с целью коррекции варикоцеле стали применяться дренирующие операции путем создания различных видов межвенозных анастомозов. Одним из вариантов дренирующих операций является формирование тестикуло-нижнеэпигастральных анастомозов. Учитывая незначительный диаметр нижнеэпигастральных сосудов, использование микрохирургической техники создает оптимальные условия для формирования и дальнейшего адекватного функционирования венозных анастомозов. Целью настоящей работы является оценка результатов оперативного лечения варикоцеле и его рецидивов путем использования методики наложения тестикуло-нижнеэпигастрального анастомоза с использованием микрохирургической техники.

   В отделение пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ и отдела андрологии НИИ Урологии РОСЗДРАВА в период с 2002 по 2005 г. проведено целенаправленное обследование и оперативное лечение 110 пациентам с левосторонним варикоцеле. Средний возраст пациентов составил 17,5+ 2,3лет. Длительность заболевания составила от 3 мес до 10 лет. Из них 18 (16,4%) пациентов рецидивное варикоцеле после операций (Паломо, Иваниссевича и др.). Все пациенты были подвергнуты следующим исследованиям в соответствие с планом обследования: сбор анамнеза, физикальный осмотр, ультразвуковое исследование почек и органов мошонки, допплерографическое исследование почечных сосудов и сосудов яичек.

   Допплерографическое исследование сосудов яичек выполнялось с использованием пробы Тромбетта для определения гемодинамического типа рефлюкса. С целью определения ангиоархитектоники почечных и тестикулярных сосудов и определения регионарной почечной венной гипертензии всем пациентам выполнялась флеботестикулография, флеботонометрия. Обязательным обследованием являлась спермограмма. Для оценки степени варикоцеле нами применена классификация ВОЗ (WHO 1993, 1997).

   В результате обследования у 27(24,5%) пациентов выявлена I степень варикоцеле, у 50 пациентов (45,5%) -II степень и у 33 пациентов (30%) - III степень. На основании данных допплерографии пациенты были разделены в зависимости от гемодинамических типов рефлюксов: I - реносперматический, выявлен у 87 (79%) пациентов, II - илеосперматический 16 (14,6%) и III-смешанный у 7 (6,4%). Среди 18 пациентов с рецидивом варикоцеле у 16 выявлен реносперматический рефлюкс, а у 2 определялся илиосперматический рефлюкс. Наличием у пациентов II и III типов рефлюксов явилось критерием исключения пациентов из дальнейшего исследования. Всем 87 пациентам с реносперматическим рефлюксом была выполнена флеботестикулография и флеботонометрия, по данным которых у 28 пациентов выявлены признаки регионарной почечной венной гипертензии (повышение давления в левой почечной вене выше 11 мм.рт.ст. и градиент давления между левой почечной веной и нижней полой веной выше 4 мм.рт.ст.). Из них у 2 пациентов выявлена кольцевидная почечная вена, у 12 пациентов -аортомезентериальная компрессия. У всех пациентов отмечалась патоспермия — олигоастенозооспермия различной степени выраженности.

   Пациенты с рефлюксом I были разделены на 2 группы: первая — (А) включала в себя 59 пациентов с варикоцеле без признаков регионарной почечной гипертензии и им выполнялась операция по Иваниссевичу. Вторую группу (В) составили 28 пациентов с варикоцеле и признаками венной гипертензии. Им выполнялись дренирующие операции: верхний и/или нижний тестикуло-нижнеэпигастральный анастомозы. При проведении этих операций использовалась микрохирургическая техника, под 16 кратным оптическим усилением производилась идентификация и выделение тестикулярной и нижнеэпигастральных вен, а также формирование межвенозных анастомозов проленовой нитью 9/0.

   Срок наблюдения пациентов после оперативного вмешательства составил от 6 до 18 месяцев. Оценка результатов проведенного лечения проводилась на основании данных ультразвукового, допплеро-графического исследования и данных спермограмм на дооперационном этапе и проведенного в сроки 3, 6,12, 18 месяцев.

   В группе А в через 18 месяцев у 6 (10,1%) пациентов отмечен рецидив варикоцеле, у 2 (3,3%) пациентов выявлено гидроцеле.

   В группе В в ближайшем и отделенном послеоперационном периоде 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев по данным допплерографии и флебографии вновь созданные микрососудистые анастомозы функционировали адекватно у 27 (96,4%) пациентов, у 1 пациента отмечался тромбоз анастомоза на 2 сутки после операции, что по всей видимости обусловлено техническими погрешностями при его формировании. Однако, несмотря на это рецидива варикоцеле у пациента выявлено не было. При допплерографии у всех 28 пациентов данных за реносперматический рефлюкс не получено. В группе А улучшение показателей спермограммы отмечено у 38(64,4%) пациентов, в группе В у 19 (67,9%). Несмотря на наш пока еще небольшой опыт, микрохирургической метод оперативного лечения с применением тестикуло-нижнеэпигастральных межвенозных анастомозов на наш взгляд является патогенетически обоснованным и позволяет улучшить результаты оперативного лечения варикоцеле, обусловленного изолированным реносперматическим рефлюксом при наличии регионарной венной почечной гипертензии.