К вопросу классификации простатита

А.П. Азизов
г. Махачкала


   Сегодня в литературе можно насчитать больше полусотни различных классификаций хронического простатита, что говорит об отсутствии единого подхода и путанице в диагностической и лечебной практике различных врачей, занимающихся этой проблемой. Отсутствие на сегодняшний день приемлемой для практического врача классификации простатита является серьезным барьером для успешного его лечения (Аполихин О. И. и др., 2004 г). Словосочетание «хронический простатит» как основной клинический диагноз без указаний стадии, формы, активности процесса, а также его осложнений встречается в историях болезни большинства лечебных учреждений России и не только. В различных странах приняты различные подходы и различные классификации. Некоторые урологи до сих пор в клиническом диагнозе подразделяют хронический простатит на катаральный, фолликулярный и паренхиматозный (классификация предложена в 1893 г. С. А. Волянским).

   Между тем проведенные экспериментальные исследования (В. Н. Ткачук с соавт., 1989 г.; О. Л. Тиктинский, 1994 г.) доказывают, что таких форм хронического воспаления, с изолированным поражением отдельных долек, протоков или интерстициальной ткани простаты, не существует. И тем более, практическому врачу-урологу в поликлинике или стационаре невозможно определять морфологические изменения в простате. Классификации, предложенные корифеями отечественной андрологии И. Ф. Юнда (1980), О. Л. Тиктинским (1984), также являются не совсем удобными для каждодневного практического применения. В. А. Санамянц (2000 г.) предлагает классификацию, основанную на описании стадийности происходящих в предстательной железе изменений от дистрофических, воспалительных, Рубцовых, аутоиммунных до склеротических. Различает процесс, локализованный как в самой простате, так и в виде уретропростатита, простатита, везикулита, склероза шейки мочевого пузыря, уретры, семенных пузырьков. Различает доклиническую и клиническую стадии простатита. Хотя все больше ученых-исследователей приходят к заключению, что хронический простатит - это результат системных иммунологических, гормональных, нейровегетативных и гемодинамических расстройств с присоединением воспаления, для врача на амбулаторном приеме установить эти расстройства достаточно сложно. Не лишена изъянов пропагандируемая на Западе классификация урологов США NIH (1995), хотя в ее формулировки вносились отдельные поправки.

   Классификация Национального института здоровья США (1997), принятая Американской Урологической Ассоциацией:
Тип I - острый бактериальный простатит.
Тип II - хронический бактериальный простатит.
Тип III - синдром хронической тазовой боли
а) воспалительный;
б) невоспалительный.
Тип IV - латентный простатит.

   Синдром хронической тазовой боли в этой классификации не совсем устраивает многих наших коллег. Спорным остается вопрос: правомочно ли отождествлять понятие хронического абактериального простатита, простатодинии и синдрома хронической тазовой боли? При абактериальном, идиопатическом простатите, простатодинии ведь не всегда наблюдается болевой синдром, тогда как имеет место масса других жалоб. И эти состояния трудно отнести к тому или иному типу по классификации американских урологов. Наш двадцатилетний опыт работы с больными простатитом убеждает нас в том, что классификация любого заболевания должна быть простой, удобной для пользования в повседневной практической работе. С подачи американских коллег словосочетание «синдром хронической тазовой боли» стал достаточно широко употребляться отечественными урологами. И не только в научных публикациях. Одна из отечественных публикаций из этого ряда называется «Биохимические параметры крови и секрета простаты у больных с синдромом хронической тазовой боли». И подобных публикаций немало. Вместе с тем известно, что в понятие «синдром хронической тазовой боли» включаются около 26 различных нозологических форм, как острый и хронический простатит так в том числе и другие заболевания, которые могут сопровождаться болевым синдромом в области таза. Наверное, правильнее говорить о трудностях дифференциальной диагностики при болевом синдроме в области таза. И надо искать эти диагностические критерии. Ведь не выделяем мы «синдром головной боли», какой бы трудной ни казалась диагностика головной боли. Такого рода мешанина в классификации создает путаницу и в дальнейшей тактике лечения. Так американские коллеги предлагают нам, с одной стороны, диагноз инфекционный (бактериальный) простатит ставить только в 10-15 % случаев воспаления простаты, а во всех остальных случаях предлагается ставить диагноз «абактериальный простатит, синдром хронической тазовой боли». Вместе с тем предлагается около 70 % случаях назначать антибактериальное лечение 4-6-8 недель, иногда и до 6 месяцев. А как же многочисленные осложнения и побочные действия антибиотикотерапии?

   При определении тактики лечения заболеваний предстательной железы в первую очередь имеет значение:
• наличие или отсутствие воспалительного процесса, его активность, стадия;
• наличие или отсутствие микробных тел в простате;
• выявление ряда и вида возбудителя, его чувствительности к фармпрепаратам;
• выявление морфологических, гемодинамических, иммунологических, гормональных и других изменений как в предстательной железе, так и в других органах и во всем организме. Идеальная классификация должна отвечать на все эти вопросы.

   Диагностические возможности практикующего врача очень часто, к сожалению, ограничены. Потому и классификация должна быть приемлемой и удобной как для врача на амбулаторном приеме, так и для высококвалифицированного профессионала, в чьем распоряжении современное медицинское оборудование и инструментарий. Разница только в том что, чем более технически оснащен и профессионален врач, тем диагноз более подробно расшифрован с указанием этиопатогенетических, морфологических, гемодинамических и других изменений. Стержень, вокруг которого все это наслаивается должен быть для всех одинаковым.

   Мы в своей практике руководствуемся следующей классификацией (А. П. Азизов, 1999):
Тип I. Острый простатит:
1) инфекционный,
2) неинфекционный.
Тип II. Хронический простатит:
1) инфекционный,
2) неинфекционный.
Тип III. Простатопатия:
1) нейровегетативная атония простаты,
2) нейровегетативная гиперемия простаты (простатизм),
3) простатодиния (шеечно-уретральный спазм синдром).

   При выявлении инфекционного агента и подтверждении его наличия в простате вместе с различными изменениями морфологии ткани предстательной железы ставится диагноз инфекционного простатита в расшифрованном виде (бактериальный, стафилококковый, хламидийный, трихомонадный, кандидозный, вирусный и т. д.). При отсутствии бактерииурии и необнаружении, при тщательном обследовании, микробного агента в уретре и предстательной железе ставится диагноз неинфекционного простатита. Во всех случаях указывается фаза воспалительного процесса:
• фаза активного воспаления;
• латентная фаза;
• рецидивирующий простатит (персистирующий);
• фаза ремиссии;
• фаза склерозирования.

   Обязательно указываются осложнения и сопутствующие заболевания: уретрит, колликулит, купперит, везикулит, деферентит, орхит, эпидидимит, склероз простаты, склероз шейки мочевого пузыря, склероз семенных пузырьков, вторичное бесплодие, сексуальные дисфункции, невротические нарушения. По диагностическим возможностям лечебного учреждения выявляются и указываются в диагнозе особенности гемодинамики, рубцовые и дистрофические изменения в простате, аутоиммунное воспаление, гормональные нарушения.

   Предлагаемая классификация проста, удобна в повседневной работе практического врача. Не требует сложных диагностических манипуляций, процедур на амбулаторно-поликлиническом приеме и в то же время может служить основой и быть подробно расшифрованной в зависимости от диагностических возможностей лечебного учреждения. Она позволяет выбрать правильную лечебную тактику, проводить профилактику, определять прогноз.