Генитальный герпес: перспективы супрессивного лечения Валацикловиром

И.И. Горпинченко, И.В. Судариков
г. Киев


   В работе описаны особенности клинических проявлений герпеса. Течение заболевания описано в различных группах пациентов. Проведено исследование назначения Валацикловира при первичном инфицировании и при супрессивной терапии. Ключевые слова: герпес, лечение, Валацикловир. Генитальный герпес сохраняется на протяжении всей жизни человека и его влияние выходит за рамки физических симптомов, включая и психосексуальное воздействие.

   Признание психосексуального аспекта заболевания, связанного с вызываемой вирусом простого герпеса (ВПГ) инфекцией, подтверждает важность просвещения и консультирования больных. Первичное заражение герпетической инфекцией мочеполовых путей переходит в хроническую болезнь, характеризующихся повторными вспышками. Инфекция сохраняется на протяжении всей жизни человека, хотя характер проявлений клинических признаков и симптомов меняется в зависимости от различных, связанных с образом жизни, ситуаций. У инфицированных людей реактивация инфекции, вызываемой ВПГ-2 половых органов, наблюдается в среднем 4-5 раз в год. Между приступами у больных отмечаются бессимптомные периоды, но, тем не менее, они, возможно выделяют вирус (бессимптомное выделение), что делает вероятным передачу ими в любое время данного вируса половому партнеру. Поскольку физические симптомы, связанные во многих случаях с повторными приступами, относительно незначительны, данная инфекция вызывает последствия, выходящие за рамки этих физических симптомов. Тревожность и изменение эмоционального состояния часто сопутствуют генитальному герпесу. Для больного характерны чувство депрессии и страх, что его отталкивает партнер. У многих больных психосексуальное влияние распространяется за пределы первичного приступа, особенно если эти вопросы не учитывались при первоначальном ведении больных. При оптимальном ведении болезни, вызываемой ВПГ половых органов, необходимо применение мультифакторного подхода. В острой фазе болезни первой задачей лечения является ослабление проявления ее симптомов, а так же необходимость просвещения больного по вопросам данного состояния.

   Целью лечения при приступах является приостановление интенсивного размножения ВПГ, которое предшествует и сохраняется при вспышках герпеса. Данное лечение не оказывает никакого влияния на обострение бессимптомного выделения вируса, которое периодически возникает между клинически выраженными приступами, а также на последующую частоту рецидивов.

   Применение антивирусных препаратов значительно способствует лечению генитального герпеса, но стратегия беспрерывной супрессивной терапии для предотвращения повторных вспышек вызываемой ВПГ инфекции до сих пор широко не используется в Украине. Хотя в многоцентровом исследовании, проведенном Barbara Romanowski, MD, группа изучения Валтрекс HS230017, Raymond В. Marina, PhD, and Jeremy N. Roberts, MSc было доказано, что 72% пациентов (Р<0.001) предпочитали эпизодическому лечению валацикловиром супрессивную терапию этим препаратом.

   К возможным препятствием для супрессивной терапии при генитальном герпесе относятся ограниченные знания о ряде положительных психологических факторов, связанных с предупреждением приступов, игнорированием предпочтений больного, беспокойство относительно возможности развития лекарственной резистентности и других вопросов, связанных с безопасностью применения препарата, а также ограниченные денежные средства.

   Супрессивная терапия при генитальном герпесе обеспечивает не только значительное снижение риска рецидива, но и психологическое преимущество над лечением, проводимым при приступах. В результате этого улучшение качества жизни играет решающую роль в таком вопросе, как оказание помощи больным преодолевать последствия хронической ИППП, и, в конце концов, они начинают принимать участие в своем лечении.

   Идеальный вид супрессии терапии при генитальном герпесе должен обеспечивать:
• длительную эффективность при предотвращении повторных приступов;
• очевидность воздействия на выделение (симптомное и бессимптомное) ВПГ для предотвращения его передачи половым путем;
• полную безопасность длительного применения у здоровых от заболеваний людей;

Точка зрения больных в отношении идеальных свойств антивирусного препарата сводится к следующим требованиям:
• дешевизна;
• предотвращение передачи вируса;
• редкий прием при лечении;

   Ни один из современных методов лечения не обладает всеми перечисленными характеристиками, хотя были достигнуты значительные успехи в применении супрессивной терапии в результаты улучшения биологической доступности лекарств.

   Бессимптомное выделение и передача вируса До 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больных вируса. В исследовании, в ходе которого выращивание микроорганизмов проводили на пробах, собираемых ежедневно с генитальных и ректальных участков у больных, инфицированных ВПГ-2, обнаружено бессимптомное (продромальное) выделение вируса в среднем в 2% от общего количества дней. Половина приступов бессимптомного выделения вируса возникла в течении 7 дней до вспышки болезни и 7 дней после нее, т.е. в период, который многие супружеские пары считают безопасным для сексуальных отношений.

   Бессимптомное выделение вируса наиболее часто наблюдается в ранние годы после первичного инфицирования. Следовательно, значимость супрессивной терапии повышается при ее назначении сразу после первоначальной вспышки болезни, когда психологическое влияние на диагностику инфекции наиболее выражено, степень риска передачи возбудителя наивысшая и больные особенно нуждается в консультациях и поддержке. Степень необходимости в супрессивной терапии будет меняться в зависимости от различных этапов жизни больного и тяжести болезни. Время от времени следует повторно оценивать стратегию ведения больных.

Выбор методов лечения
   Имеющиеся антивирусные препараты для лечения и борьбы с генитальным ВПГ (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) обладают одинаковым в количестве отношении механизмом воздействия, т.е. избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ клетках и конкурентного субстрактного ингибирования полимеразы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Однако они отличаются своей специфичностью и сродством к своим ферментам вируса-мишени. Ацикловир является первым избирательным аналогом нуклеозида с профилем приемлемой безопасности для широкого применения. Этот препарат, вызывающий минимальные побочные реакции, применяли у больных для купирования генитального герпеса до 10 лет. Новейшие препараты расширили врачам возможность выбора метода лечения, позволили устранить негативные свойства, присущие ацикловиру. Валацикловир, L-валил-эфир ацикловира, был разработан для улучшения биодоступности ацикловира. Прием Валацикловира внутрь обеспечивает в 3-5 раз большую биодоступность ацикловира в широком диапазоне доз. Режим приема Валацикловира дает системные концентрации, которые клинически не достигаются при оральном приеме ацикловира или местной терапии. Дополнительным преимуществом Валацикловира является его а 100 раз большая активность в отношении ДНК-полимеразы вируса герпеса, в сравнении с фамцикловиром.

   Обширная программа клинических исследований по оценке положительного действия Валацикловира при генитальном герпесе, что он не менее эффективен, чем ацикловир. Кроме того, это было достигнуто при использовании более простой схемы лечения: прием Валацикловира 2 раза в сутки по сравнению с приемом ацикловира 5 раз в сутки в качестве эпизодического лечения и прием Валацикловира 1 раз в сутки по сравнению с приемом ацикловира 2-4 раза в сутки для подавления размножения вируса. На фоне лечения Валацикловиром предотвращаются рецидивы инфекции, вызываемой ВПГ, или задерживается их возникновение на 71-85% по сравнению с плацебо. Частота приема доз имеет важное значение для больных с генитальным герпесом: меньшее количество доз в день является более разумным. Чем проще выполнение схемы приема препарата, тем больше вероятность соблюдения больным режима и схемы лечения. В отделе сексологии и андрологии Института урологии АМН Украины проведено сравнительное исследование эффективности Валацикловира при супрессивном лечении герпеса.

   Обследованы две группы пациентов с генитальным герпесом сопоставимых по возрасту, длительности и выраженности заболевания. Отсутствие рецидивов в течении года лечения наблюдалось у 82.1% больных, принимающих Валацикловир по 500 мг в день однократно, и у 71.2% пациентов, принимавших ацикловир по 400 мг 2-4 раза в день. В обеих группах пациенты перенесли лечение удовлетворительно, более того, у 78% обследуемых отмечают отсутствие периодов депрессии и тревожности, которые сопровождали их ранее при эпизодическом лечении.