Метод одномоментной урогенитальной реокнструкции при эписпадии/экстрофии взрослых

В.А. Ковалев, С. В. Королева. ФГУ НИИ Урологии Росздрава, Москва.

   За период 1999-2004 в клинике наблюдалось 25 пациентов в возрасте от 15 до 30 лет с эписпадией/экстрофией. Клиническая картина 25 взрослых пациентов на момент обращения включала следующие синдромы: тотальное недержание мочи, сексуальная дисфункция, деформированный половой член, малый половой член, бесплодие и комплекс психологических проблем. После комплексного обследования пациенты подверглись комбинированной одномоментной урогенитальной реконструкции. Предложенный оперативный метод включал в себя уретропластику, удлиняющую корпоропластику, гланулопластику, сфинктеропластику с использованием прямой мышцы живота и транспозицией мышечного лоскута в зону шейки мочевого пузыря. Во всех случаях мы использовали технику полной пенильной препаровки предложенную Mitchel. Уретропластика всем пациентам выполнялась с использованием комбинированных лоскутов (местные ткани, кожа мошонки, влагалищная оболочка). При первичных ситуациях и сохранности уретральной пластинки выполняли тубуляризацию последней с предварительным ее отделением от кавернозных тел. При дефиците длины выполняли комбинацию с вышеуказанными пластическими материалами. Уретропластика выполнялась по методике тубуляризации или накладной (onlay) пластики. Для удлиняющей корпоропластики использовали венозный лоскут (vena saphena magna), синтетический лоскут (Gore-tex). После выполненной уретропластики и сформированных удлиненных кавернозных тел выполнялась ротация последних с вентральным расположением уретры и формированием наружного отверстия на головке.

Результаты
   Исходы оперативных вмешательств оценивали по функциональному и эстетическому критерию в сроки наблюдения от 1 до 5 лет. Удлинение полового члена в среднем было достигнуто в пределах от 2,5 до 5см. Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто во всех случаях. В 84% наблюдений (21 пациент) угол эректильной деформации не превышал 20 градусов, что расценивалось нами как функционально незначимая, не требующая коррекции девиация. Коническая головка отмечена в 36% случаев (9 пациентов). Все 25 пациентов были удовлетворены эстетическим результатом. Сохранная эректильная функция отмечена у всех 25 пациентов. Адекватное функционирование артифициального мышечного сфинктера, согласно комплексному уродинамическому обследованию, отмечено у 20 пациентов. В 5 случаях наблюдалось подтекание и частичное неудержание мочи в ортостазе, что так же расценивалось нами в целом как положительный результат, при сравнении с исходным тотальным недержанием мочи. Все пациенты были способны к эякуляции. Суммарное количество осложнений, таких как уретральная фистула, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, стриктура неоуретры составило 32%. Удовлетворительный функциональный результат был достигнут в 70% случаев. Продолжительность сексуальной адаптации в среднем составила 28 + 3 месяца. Социальная адаптация достигнута во всех случаях. Из 25 пациентов через 5 лет наблюдения 22 (88%) пациентов были сексуально адаптированы полностью (жили половой жизнью), остальные пациенты использовали альтернативные способы сексуальных отношений. Постоянного сексуального партнера имели 15 (60%) пациентов. 4 пациента создали семьи, у троих родились дети.

Заключение
   Методика полной урогенитальной реконструкции при коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии взрослых является безопасным с точки зрения сохранности эректильной функции методом. Особенности вентрализации уретры при данном способе способствуют снижению ряда осложнений, в частности свищей уретры, наблюдаемых при других методах. Полная пенильная препаровка создает дополнительную степень свободы выбора вида геометрической реконструкции, так как кавернозные тела совместно с головкой полового члена могут быть свободно ротированы аксиально таким образом, что нейроваскулярный пучек из латерального положения становится дорсально ориентированным. Важным в данном методе реконструкции является тот факт, что не происходит нарушения корпороапикалных взаимоотношений. Одномоментное выполнение полной урогенитальной реконструкции (уретрокорпорогланулопластика) позволяет максимально использовать пластический материал с обеспечением удовлетворительных косметических и функциональных результатов. Выполнение сфинктеропластики с созданием артифициального мышечного сфинктера посредством транспозиции прямой мышцы живота целесообразно и функционально обосновано.