Проблемы создания алгритма диагностики и лечения больных аденомой предстательной железы

Сивков А.В., Аполихин О.И., Ромих В.В., Положенцева М.О.


   Научно-исследовательский институт урологии Рос-здрава, директор — Академик РАМН Н.А. Лопаткин Разработка алгоритма диагностики и лечения больных аденомой (доброкачественной гиперплазией или ДГПЖ) предстательной железы представляет значительную сложность. Такие попытки с различной степенью успеха предпринимались неоднократно и отечественными и зарубежными специалистами. Однако, в большинстве случаев, существующие алгоритмы лишь упрощенно описывают последовательность клинических действий, нуждаются в пространных комментариях и, нередко, страдают методологическими неточностями.

   Во-первых, это обусловлено особенностями течения самого заболевания, при котором отсутствует достоверная корреляция между ведущими клиническими критериями: характером и выраженностью симптомов (СНМП), объемом предстательной железы (Vprost), остаточной мочой (Vres), урофлоуметрическими показателями и степенью инфравезикальной обструкции (ИВО). Именно это явилось причиной практического отказа от классификации Гюйона и переходу к более сложным системам клинической оценки состояния больных. Отсутствие официально-действующей классификации заболевания существенно ограничивает возможность создания стройного лечебно-диагностического алгоритма.

   Во-вторых, для принятия решения о выборе того или иного метода лечения необходимо одновременно учитывать большое число разнообразных факторов: анамнез, характер и выраженность СНМП, степень причиняемого ими беспокойства, качество жизни (QOL), данные физикального, лабораторного и инструментального обследований, общесоматическое состояние, сексуальную активность пациента и его отношение к возможной операции.

   В-третьих, фактором, во многом определяющим выбор того или иного метода лечения и его эффективность, является степень ИВО, которая у значительного числа пациентов может быть установлена только с помощью комбинированного уродинамического исследования (КУДИ). Урофлоуметрия лишь регистрирует наличие нарушений мочеиспускания, но не способна подтвердить или опровергнуть ИВО. КУДИ - единственный метод, позволяющий отделить мужчин с низкой скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с ИВО. Значительную сложность представляют пациенты с пограничными изменениями. Они нуждаются в динамическом наблюдении и повторных исследованиях для выявления характера преобладающих уродинамических нарушений. Если не обнаружено признаков ИВО, но имеются СНМП, то маловероятно, что оперативное лечение окажется эффективным. В то же время, КУДИ не упоминается в большинстве опубликованных диагностических алгоритмов.

   В-четвертых, с помощью первичных клинических критериев, таких как СНМП, QOL, Vprost, Qmax, Vres, невозможно прогнозировать эффективность предстоящего лечения, в том числе лекарственной терапии. Даже величины основных параметров КУДИ, такие как максимальное давление детрузора и давление детрузора при максимальном потоке мочи, не коррелируют с СНМП и не позволяют прогнозировать результат лечения.

   В-пятых, следствием всеобщего повышения внимания к правам человека и проблеме качества жизни стал существенный рост интереса к лекарственной терапии ДГПЖ. Однако, до сих пор не существует общепринятых показаний как для назначения лекарственной терапии в целом, так и для выбора того или иного препарата в частности. Современные препараты способны достоверно уменьшить СНМП и улучшить показатели мочеиспускания. Считается, что лекарственная терапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно выраженными СНМП. В тоже время, медикаментозные препараты могут быть с успехом применены и у пациентов и с незначительными (IPSS < 8) и с выраженными (IPSS > 19) симптомами. Способность лекарственной терапии предотвратить будущую операцию у пациентов с отсутствием показаний к ней в настоящее время еще не доказана. Искусственное расширение показаний к оперативному лечению ведет к неудовлетворительным результатам у 20-40% больных. В последнее время в качестве важных критериев выбора лекарственного препарата рассматривают наличие беспокоящих симптомов и т.н. факторов прогрессии ДГПЖ: объем предстательной железы > 30-40 смЗ и уровень ПСА > 1,4 нг/мл. Данные критерии явились результатом серии исследований, продемонстрировавших, что у пациентов с Vprost > 30 смЗ умеренные или выраженные симптомы встречаются в 3,5 раза чаще, выраженные нарушения мочеиспускания - в 2,5 раза чаще, а острая задержка мочеиспускания — в 3-4 раза чаще, чем при Vprost < 30 смЗ. Кроме того, было показано, что у больных ДГПЖ с ПСА > 1,4 нг/мл в динамике отмечается прогрессивное нарастание симптомов и нарушений мочеиспускания, чего не наблюдалось в группе лиц с ПСА < 1,4 нг/мл. Однако, в большинстве существующих алгоритмов не приводится четких критериев, опираясь на которые можно было бы с высокой степенью гарантии эффективности применить тот или иной лекарственный препарат.

   Таким образом, современный алгоритм выбора метода лечения ДГПЖ должен основываться на оценке совокупности основных клинических показателей, учитывать возможные варианты их сочетания, ключевыми из которых являются: характер и выраженность симптомов, степень ИВО, наличие осложнений, факторов прогноза течения и прогрессии заболевания.