Алгоритм обследования и выбора метода лечения больных аденомой предстательной железы

А.В. Сивков, О.И. Аполихин, В.В. Ромих, М.О. Положенцева
Научно-исследовательский институт урологии Росздрава, директор — академик РАМН Н.А. Лопаткин


   Нами разработан алгоритм диагностики и выбора метода лечения аденомы (доброкачественной гиперплазии, ДГПЖ) предстательной железы, учитывающий совокупность основных клинических критериев и их возможную вариабельность. Обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента включают: анамнез, шкалу суммарной оценки симптомов и качества жизни при заболеваниях простаты I-PSS/QOL, дневники мочеиспусканий, физикальное и пальцевое ректальное обследования, общий анализ мочи, показатели сывороточного креатинина и ПСА, анализ секрета простаты, урофлоуметрию, трансабдоминальную эхографию предстательной железы, мочевого пузыря, почек и определение объема остаточной мочи. Факультативные методы: комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), трансректальная эхография, экскреторная урография, уретрография, уретроцистоскопия, КТ/ЯМРТ, динамическая нефросцинтиграфия, биопсия простаты. С применением вышеуказанных методов осуществляется первый этап обследования пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), в ходе которого подтверждают диагноз ДГПЖ и осуществляют дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы и мочевых путей с похожей клинической картиной.

   Ведущими критериями, влияющими на выбор метода лечения, являются: осложнения ДГПЖ, признаки неблагоприятного прогноза течения заболевания, выраженность симптомов, нарушений мочеиспускания и степень инфравезикальной обструкции (ИВО). В зависимости от этих показателей все пациенты могут быть разделены на 11 групп: I- наличие осложнений ДГПЖ, II - неблагоприятный прогноз течения заболевания, III - IPSS 20-35 и Qmax < 10 мл/с, IV - IPSS 0-7 и Qmax > 13 мл/с, V - IPSS 0-7 и Qmax 10-13 мл/с, VI - IPSS 8-19 и Qmax > 13 мл/с, VII — IPSS 8-19 и Qmax 10-13 мл/с, VIII - IPSS 0-7 и Qmax < 10 мл/с, IX -IPSS 8-19 и Qmax < 10 мл/с, X - IPSS 20-35 и Qmax 10-13 мл/с, XI - IPSS 20-35 и Qmax > 13 мл/с. Пациентам, у которых имеются одно или несколько осложнений ДГПЖ абсолютно показано оперативное лечение (группа I). Выявление при УЗИ выраженного внутрипузырного роста или увеличения средней доли предстательной железы и/или значительных изменений со стороны детрузора (гипертрофия, трабекулярность, псевдодивертикулез), вне зависимости от объема простаты, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии ИВО высокой степени (группа II). Указанные изменения определяют неблагоприятный прогноз течения ДГПЖ и часто сопровождаются развитием осложнений. Этим пациентам показано оперативное лечение. Среди пациентов с IPSS 20-35 и Qmax < 10 мл/с высока доля (~ 80%) мужчин с «механической» ИВО высокой степени (группа III). В большинстве случаев, если диагноз не вызывает сомнений, пациенту рекомендовано плановое оперативное лечение. Однако, если преобладают симптомы фазы накопления, необходимо исключить гиперрефлексию детрузора, для чего применяют раздельную оценку симптомов, дневники мочеиспускания, КУДИ. Среди пациентов с IPSS 0 — 7 и Qmax > 13 мл/с практически не встречается мужчин с ИВО (группа IV). В дополнительном обследовании эта категория больных не нуждается, а методом выбора для них является динамическое наблюдение. Лекарственная терапия является альтернативным методом и может назначаться не столько для лечения уже имеющихся симптомов и расстройств мочеиспускания, сколько для их профилактики.

   Целесообразно применение растительных экстрактов (Serenoa Repens) или финастерида. У пациентов V, VI и VII групп вероятность наличия ИВО высокой степени невелика. Эти больные редко подвергаются оперативному лечению. Незначительное или умеренное влияние симптомов на качество жизни позволяет начать лекарственную терапию без дополнительного обследования. Выбор препарата осуществляется с учетом наличия или отсутствия факторов прогрессии ДГПЖ: объем простаты > 30-40 смЗ, ПСА > 1,4 нг/мл. Если такие факторы выявляются, то в зависимости от уровня симптомов, наиболее целесообразным считается применение финастерида или его комбинации с a1-адреноблокатором (a1-АБ). В противоположном случае назначают растительные экстракты (Serenoa Repens) или a1-АБ. Пациентам с неотягощенным статусом может быть рекомендован любой из a1-АБ. При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, выраженной артериальной гипертензии, сопутствующей гипотензивной терапии, более оправдано назначение т.н. вазонеактивных a1-АБ (тамсулозин, альфузозин). Если проводимая терапия неэффективна, а симптомы заболевания и нарушения мочеиспускания прогрессируют, то необходимо дополнительное обследование с применением КУДИ, после чего принимается решение о дальнейшем лечении.

   У пациентов VIII-XI групп велика вероятность нарушений мочеиспускания, нуждающихся в уточнении с помощью КУДИ до назначения лечения. Среди больных с IPSS 0-7 и Qmax < 10 мл/с - до 70-80% мужчин имеют гипотонию детрузора, которая в ряде случаев не связана с ИВО, сопутствует ДГПЖ и обусловлена процессами старения мочевого пузыря или неврологическими причинами (группа VIII). Нередко, у этих больных определяется остаточная моча в объеме до 150-300 мл. У больных с IPSS 20-35 и Qmax > 13 мл/с вероятность ИВО невелика (группа XI). Наиболее часто у них превалируют симптомы накопления (ирритации). Оценить характер преобладающих жалоб можно с помощью раздельной оценки симптомов и дневников мочеиспускания. В случае преобладания симптомов фазы накопления, при отсутствии клинических признаков простатита, необходима дифференциальная диагностика между вторичной гиперактивностью детрузора, обусловленной ДГПЖ и детрузорной гиперрефлексией неврологической природы. Лечение больных этой группы, в основном, консервативное. Операция, как правило, не приводит к исчезновению симптомов и улучшению качества жизни. В зависимости от степени ИВО, лечение может заключаться в применении a1-АБ, М-холинолитиков или их комбинации. Среди мужчин с IPSS 8-19, Qmax < 10 мл/с и IPSS 20-35 и Qmax 10-13 мл/с (группы IX и X), немало лиц ( ~ 50%) с наличием механической ИВО.

   В то же время, из них необходимо выделить пациентов с ИВО динамического типа, а также гиперактивностью/гиперрефлексией детрузора, гипотонией детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергией, существующими на фоне ДГПЖ. Поэтому, для правильного выбора метода лечения, необходимо дообследование, включая КУДИ. Наличие выраженной ИВО механического типа является показанием к оперативному лечению. При динамической обструкции — возможно применение лекарственной терапии или малоинвазивных методик.

   В любом случае, у этой категории больных выполнение КУДИ необходимо до начала любого инвазивного лечения. Выбор лекарственного препарата осуществляется в зависимости от выраженности симптомов, нарушений мочеиспускания и наличия факторов прогрессии, в целом, соответствуя принципам, изложенным для V-VII групп.