Гештальтерапия, мужчины и сексопатология

Ю.Г. Асмолов (Одесса)

   Приведено описание применения гештальттерапии в длительной работе с пациентами с сексуальными дисфункциями. Рассмотрены особенности психотерапии как контакта двух мужчин — терапевта и клиента. Выделена субъективная последовательность происходящих изменений: мужская дружба, инициация, социальные изменения. Ключевые слова: сексопатология, гештальттерапия.

   Психогенная форма сексуальной дисфункции (СД) по данным разных авторов занимает от 50 до 90% в этиологической классификации. У всех мужчин, страдающих СД, можно, в различной степени выраженности, отметить психологическую фиксацию на нарушениях сексуальной функции. Поэтому значение применения психотерапии в этой области медицины и психологии трудно переоценить. В нашей клинике основным методом психотерапии была и остаётся гешталъттерапия с её двумя основными способами работы — работа на границе контакта и работа с внутренней феноменологией клиента. Мы изучали особенности гештальттерапии сексуальных расстройств у мужчин, особенности взаимодействия двух мужчин — клиента и терапевта во время психотерапии и основные терапевтические вопросы. В рассматриваемых случаях имел место отказ полового партнёра от семейной терапии, что является обычным для нашего менталитета.

Материалы и методы
   В данной статье обобщаются результаты индивидуальной работы психотерапевта в андрологической клинике с 17 пациентами-мужчинами в возрасте от 26 до 58 лет с диагнозом: сексуальная дисфункция, недостаточность генитальной реакции. Терапия проводилась в 2002-2003 годах продолжительностью от 2 до 18 месяцев. Пациенты проходили гештальттерапию. В работе преимущественное внимание уделялось способу организации контакта клиента с терапевтом и другими людьми в его жизни («Я — Ты»), экзистенции «здесь-и-сейчас», осознаванию настоящего момента. В работе не приведены все механизмы работы и искусства гештальттерапевта; рассматриваются только близкие к статическим состояния, о которых на разных этапах работы утверждает пациент.

Результаты исследований и их обсуждение
   При первичном обращении мужчины к врачу, а также во время 2-5 первых встреч достигается безопасность клиента и терапевта. Почти в 100% случаев этот контакт, носящий довольно мало терапевтических интервенций, создаёт у пациента совершенно новое, выходящее за рамки обычной повседневности ощущение мужской дружбы. Способ, которым клиент организовывает контакт с терапевтом, есть отображение обычного жизненного паттерна взаимоотношений мужчины с мужчиной. В таких привычных взаимоотношениях наблюдается прерывание контакта практически сразу после выявления проблемы. Поэтому основной задачей терапии мужчин на этом этапе является достижение безопасности, практически близкое к понятию дружбы. Здесь мы сталкиваемся с тем, что клиент с удивлением обнаруживает у себя некоторые из качеств, традиционно (в его понимании) приписываемых только женщинам, а именно: чувствительность, эмоциональность, слабость и дружескую близость. Такого рода безопасная интеграция женственности проходит с большим сопротивлением, которое возможно ощутить лишь на границе контакта. Особенно трудным бывает интеграция этих качеств у людей с более или менее выраженными религиозно-моральными невротическими фиксациями. В таких случаях эти качества или возвеличены до особенных случаев взаимодействия с богом (покойным отцом, дедом и т.д.) или обесценены вместе с их носителями в настоящем — женщинами. Деликатная работа по интеграции этой формы сопротивления создаёт возможность для проявления возбуждения, без которого невозможен дальнейший контакт. «Если при очень сильной сексуальной возбудимости не удаётся достичь окончательного удовлетворения, то со временем возникает страх не только перед окончательным удовлетворением, но и перед предшествующим возбуждением» [3]. В это же время происходит развитие другого процесса, речь о котором пойдёт ниже.

   Исходом первого этапа взаимодействия двух мужчин — терапевта и клиента становится признание обоюдной уязвимости, которая есть одновременно и частью продолжающейся женской интеграции и основой для новой, нарождающейся мужественности. На втором этапе психотерапевтического контакта доминирующее значение приобретает метапотребность в привязанности. Дальнейшая работа создаёт возможности для более широкой работы с внутренней феноменологией, при сохранении взаимоотношений в рамках границы терапевт-клиент. Здесь на доминирующие позиции выходит ощущение мужчиной фаллических проявлений на физиологическом и духовном уровнях. Этот процесс, к которому ни женщины, ни собственно сексуальное взаимодействие не имеют отношения, может быть назван инициацией. Инициацией собственно мужского в мужчине, символом чего является фаллос (не путать с пенисом). «Фаллос выражает мощь мужчины как творца. Для мужчины фаллос — это способ его проникновения в тело и чувственную реальность другого человека. Вместе с тем — это проводник его страсти и источник экстаза...» [1]. Возвращение мужчине утраченного ощущения фаллоса на первых порах достигается отождествлением себя с фаллосом. Это довольно любопытное техническое действие преображает многих мужчин прямо на глазах. Уже при следующей встрече они со сдерживаемой радостью заявляют о возобновлении спонтанных, а иногда и адекватных эрекций. И хотя это не может быть собственно целью гештальттерапевта, но даёт сильную инициацию. За две тысячи лет тщательное, искусственное разделение души и тела не может быть онтологически исправлено за 1 час психотерапии, но начало процессу возвращения себе проекций на бога-мужчину может быть положено именно так. «Связываясь между собой, мужчины устанавливают мужскую и фаллическую идентичность» [2].

   На этой стадии клиент узнаёт, с кем он имеет дело. Неожиданным бывает обнаружение в человеке, сидящем напротив (враче, психотерапевте), мужчины (фаллоса), с которым никогда не было таких близких взаимоотношений, который никогда не был так интересен и к которому не было позволено самому себя чувствовать. Откровениями бывают открытия в себе слабости, гомоэротизма, нежности. Здесь происходящая инициация имеет также сторону отдаления от прочного психологического приапизма. Приап, с неувядающей эрекцией, был скорее объектом насмешек, нежели поклонения, а в психике неувядающая эрекция, стремление быть тем, кем должен, чем тем, кем можешь, быть в состоянии постоянной готовности, приводит к истощению. Эта часть работы на границе контакта сопряжена с большим сопротивлением, обычно в форме обесценивания. При этом возбуждение не достигается, обрываясь на стадии преконтакта в процессе формирования фигур — слабости, нежности и др. Стадия метапотребности к манипуляции при успешном прохождении первых двух становится основной в изменениях. Признание вытесненных чувств стыда и зависти в этой стадии требует неоднократного возвращения к первым двум по поводу каждого нового действия. Отрицание тела, как своего «Я», отношение к телу, к эрекции, как объекту манипуляции грандиозным «Я», оказывается под мучительным пересмотром. Использование эрекции и женщины как желание что-либо доказать себе или кому-либо вместо того чтобы испытывать радость фаллической эякуляции и удовлетворения от обладания другим человеком, приводит к социальным изменениям. «То или иное продолжение привязанности к матери превращается в стремление к благосостоянию с его ослепительно созданными удобствами, включая приверженность стилю, эстетизм и пробуждение собственной значимости. Здесь налицо все признаки кастрации, отсутствия фаллоса, вне зависимости от того, сколько женщин побывало в постели у мужчины или же скольких из них он хотел в свою постель получить» [2]. Из этого следует, что коррекция сексуальных проявлений, возвращение фаллоса возможно лишь с параллельными социальными изменениями. Восстановление способности к манипуляции объектами, с которыми достигнуты безопасность и привязанность, ведёт к «вдохновенному внутреннему ощущению тождества и целостности» (Э. Эриксон), т. е. к идентичности.

   Иногда для нарциссических личностей, доля которых среди пациентов с сексуальными дисфункциями составляет практически 100%, нарушения эрекции и полное трагизма ощущение этих нарушений становятся способом торжествовать над теми, кто этих ощущении не изведал. И это торжество есть «единственная форма защиты от ощущения полного психического краха» (О. Кернберг). Для пациентов с нарциссическим расстройством личности, в отличие от невротических пациентов, психотерапия может продолжаться годами с периодическими отказами от неё и возвращениями, но собственному желанию самого пациента. У нас под наблюдением в течение двух лет находятся 2 таких пациента, относительно которых рано делать какие-либо выводы.

   В нашей клинике 15 пациентов проходили индивидуальную психотерапию продолжительностью от 10 до 50 сеансов. Гештальттерапия, скорее как исследовательский процесс, помогала клиентам субъективно ощущать следующую последовательность: мужская дружба, инициация, социальные изменения. В последней категории набор вариантов был крайне разнообразен от внутрипсихических признаний чего-либо до расставания с близким человеком, или казавшимся близким, и эти действия неизменно приносили субъективно улучшение качества жизни, ощущение возвращения жизни. А эрекции становились обычным, вполне разумеющимся фактом, или вовсе не упоминались за ненужностью.