Выбор оптимального препарата для лечения гипертензии у мужчин с эректильной дисфункцией

И.И. Горпинченко, В.Л. Исаков

г.Киев


   Негативное воздействие артериальной гипертензии (АГ) на состояние эрекции обусловлено несколькими факторами. Во-первых, при АГ имеет место нарушение соотношения между контрактильными и релаксирующими маркерами эрекции, что отражается на последовательности процессов сокращения и расслабления кавернозных структур, ответственных за процесс эрекции. С другой стороны, многие из лекарственных препаратов, применяемых в терапии АГ, обладает выраженным эректотоксическим эффектом. Под биохимическими маркерами эрекции мы подразумеваем биологически активные вещества (медиаторы), непосредственно ругулирующие процессы релаксации и контракции исполнительных структур эрекции (прежде всего, гладкой мускулатуры кавернозных синусов) и обеспечивающие определенную последовательность процессов в цикле эрекция — детумесценция. Изучение биохимических маркеров представляет большой терапевтический и практический интерес в плане понимания тонких механизмов регуляции эрекции и создания патогенетически обоснованных методов лечения эректильной дисфункции (ЭД). Так, по мнению R. В. Moreland (2000), все виды ЭД в конечном счете сводятся к двум возможным универсальным механизмам: нарушению соотношения между гладкомышечными и соединительнотканными волокнами в пользу последних и нарушению соотношения между релаксирующими и контрактильными медиаторами эрекции. Мы считаем правильными обе гипотезы и полагаем, что они фактически объясняют две стадии патогенеза ЭД, На первой, функциональной, стадии имеет место дисбаланс медиаторов из-за нарушений на местном регуляторном уровне (эндотелий и нервные терминали). На этой стадии пациенту зачастую ставится диагноз «психогенная ЭД», т.к. она протекает без каких либо специфических жалоб (помимо недостаточности эрекции), а находящиеся в распоряжении большинства сексопатологов методы исследования (реофаллография, ЛОД-тест) не обладают достаточной разрешающей способностью для выявления тонких нарушений. С течением времени, в отсутствие адекватной терапии данная стадия переходит во вторую, органическую стадию, характеризующуюся изменениями на тканевом исполнительном уровне обеспечения эрекции, прежде всего — увеличением удельного веса соединительной ткани. Причиной такого развития событий является хроническая гипоксия, создающая оптимальные условия для функционирования фибробластов, продуцирующих элементы соединительной ткани; кроме того, вследствие гипоксии усугубляется дисбаланс между контрактильными и релаксирующими медиаторами, среди которых особую роль играет антагонистическая пара PgEl и transforming growth factor в1.

   В настоящее время считается, что ключевым патогенетическим моментом развития эректильной дисфункции является дисфункция эндотелия сосудов, а ЭД является своеобразным индикатором состояния сосудистой системы организма, т.е. проблемы с эрекцией могут быть предвестниками серьезных сосудистых катастроф: острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения. Установлена коррелятивная взаимосвязь между половой активностью и количеством пораженных коронарных артерий, при возникновении сердечного заболевания половая активность у мужчин достоверно снижается, а частота ЭД возрастает с 20 до 65%. Наиболее сложным и многократным является патогенез ЭД при АГ, сопряженной с сахарным диабетом (СД). При СД 1-го типа дисфункция обусловлена, с одной стороны, снижением активности почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС), что приводит к развитию гипоренинемического гипоальдостеронизма и гиперкалиемии, с другой — к активации местной РАС эндотелия сосудов, независимой от уровня плазменного ренина. При СД-2 типа имеет место синдром инсулинорезистентности, ведущий к компенсаторной
гиперинсулинемии, следствием которой является активация симпатико-адреналиновой системы и повышение содержания антиэрекционных медиаторов (норадреналина) в плазме крови; повышение реабсорбции натрия и кальция в почечных канальцах с избыточным накоплением их в сосудистой стенке, что приводит к хроническому ангиоспазму. Инсулин вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что способствует увеличению периферического сосудистого сопротивления.

   По данным известного Массачусетского исследования распространенность ЭД среди мужчин, получающих гипотензивную терапию, достигает 15%. Доказано, что выраженным эректотоксическим эффектом обладают тиазидовые диуретики, причем их действие не связано с гипокалиемией и снижением системного артериального давления (АД). Также установлено негативное воздействие на эректильную функцию бетта — адреноблокаторов. Одним из возможмеханизмов воздействия на эрекцию препаратов данной группы считается вызываемый ими хронический спазм спиральных (гелициновых) артерий. В случае, если применение Я-адреноблокаторов необходимо (АГ, сопряженная с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма), препаратом, оптимальным с точки зрения сохранения сексуальной функции, считается бисопролол. С осторожностью при АГ, сопряженной с ЭД, следует проводить коррекцию дислипидемий. Исследования последних лет показали, что применение фибратов и статинов (в частности, симвастатина), могут приводить к ЭД. Возможным механизмом развития ЭД является снижение холестерина, который служит субстатом для синтеза стероидных гормонов, в том числе — тестотерона. В то же время вопросы эректотоксичности статинов нуждаются в дополнительных многоцентровых исследованиях, так как ишемическая болезнь сердца сама по себе может приводить к развитию ЭД. Из всех применяемых в настоящее время групп антигипертензивных препаратов не оказывает отрицательного влияния на сексуальную функцию антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Главным преимуществом данных групп препаратов является доказанная способность тормозить и даже вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка 0 одной из ключевых причин смертности пациентов с АГ. Преимуществом данных препаратов является их щадащее действие на сексуальную функцию. Кальций играет многогранную роль в регуляции процесса эрекции. Ионы кальция являются одним из регуляторов активности аргиназы и конститутивной изоформы NO-синтазы. Нарушения регуляции активности этих ферментов приводят к патологии синтеза и превращению оксида азота, встречающихся практически при всех формах ЭД. Также бесспорна роль ионов кальция в регуляции внутриклеточных процессов обеспечения эрекции, в частности, регуляция активности кальций-зависимых протеинкиназ, непосредственно обеспечивающих релаксацию гладкомышечной ткани кавернозных тел.

   Ингибиторы АПФ оказывают благотворное действие на процессы эрекции за счет нейтрализации повышенной активности локальной РАС эндотелия, в том числе — кавернозных сосудов. Среди препаратов данной группы наиболее перспективными в терапии АГ, сопровождаемой ЭД, является лизиноприл (Диротон, производства «Рихтер Гедеон Рт»). Препарат Диротон обладает следующими бесспорными преимуществами:
1. Высокая антигипертензионная эффективность (достигает 81%);
2. Низкая частота побочных эффектов (не более 0.5%);
3. Безопасность применения у пожилых людей;
4. Максимальные протективные свойства;

• предупреждение и уменьшение развития гипертрофии левого желудочка, уменьшение фиброза миокарда;
• замедление развития нефропатий разного генеза;
• уменьшение соотношения толщины средней оболочки артерии к диаметру ее просвета;
• улучшение эндотелиальной функции сосудов;
5. Доказанные преимущества в использовании у широ
кой популяции больных с гипертонией;
• при сочетании с недостаточностью кровообращения;
• с первых суток острого инфаркта миокарда;
• при сахарном диабете;
• при высоком метаболическом риске;
• при ожирении.

6. Наиболее выраженное снижение частоты раковых заболеваний по сравнению с другими препаратами.
7. Отсутствие влияния на эректильную функцию. При выборе терапии у пациентов с АГ врач сталкивается со сложной проблемой: проскользнуть между Сциллой и Харибдой снижения АД и сохранения других гемодинамических функций, в частности — нормального процесса эрекции. На сегодняшний день препарат Диротон (лизиноприл) можно считать средством выбора в решении данной задачи. Учитывая механизмы действия Диротона (лизиноприла), в частности антифибротический эффект и влияние на эндотелиальную функцию, от данного препарата можно ожидать и положительного эффекта в терапии сексуальных расстройств.