Выбор медикаментозной терапии эректильной дисфункции у пациентов с интеркуррентными заболеваниями

Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д.

(НИИ урологии Росмедтехнологий. Директор профессор Аполихин О.И.)



   Под сексуальностью человека подразумевают три основные функции: прокреативную (репродуктивную), рекреативную (гедоническую) и коммуникативную. В современном мире сексуальность претерпела существенные изменения: за счет возрастания роли психологических и социо-культуральных факторов такой мотив сексуальной активности, как воспроизводство, отошел на задний план, уступив место потребности в сексуальном удовлетворении, релаксации и общении.

   Совещание экспертов ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1977) пришло к выводу, что понятие сексуального здоровья включает в себя три элемента: способность к наслаждению и контролю сексуального и детородного поведения в соответствии с нормами социальной и личной этики, свободу от страха, чувства стыда и вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную реакцию и нарушающих сексуальные взаимоотношения, а также отсутствие органических расстройств, заболеваний и недостаточностей, мешающих осуществлению сексуальных и детородных функций. В связи с этим наиболее актуальной задачей является сохранение и, при необходимости, улучшение эректильной функции (ЭД), без которой невозможно проведение полового акта.

   ЭД во всем мире страдают более 150 миллионов мужчин, через 20 лет их число может достичь 322 миллионов (Aytac IA et al, 1999). В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией.

   В большинстве случаев ЭД развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин старше 50 лет (Kaiser, 1999). Органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой (Lizza and Rosen, 1999). В Massachusetts Male Aging Study (Feldman et al., 1994) частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 52%. В другом американском исследовании (National Health and Social Life Survey; Laumann et al., 1999) ЭД наблюдалась у 31 % мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В немецком исследовании (Cologne Male Survey, Braun et al., 2000) частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40-49 лет, на 16% - в возрасте 50-59 лет, на 34% - в возрасте 60-69 лет и более чем на 50% - в возрасте от 70 до 80 лет. В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (возраст от 30 до 80 лет).

   ЭД может быть не только причиной, но и симптомом других серьёзных заболеваний, например, диабета, ИБС и депрессии (Goldstein I et all.,1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения ЭД (Duttagupta S et al.,2001). Недавнее исследование Montorsi et al (2002) показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40 %) развилась ИБС, а у 36 из 49 больных (73 %) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа (Montorsi et al., 2002). Roumeguere T. et al. сообщили о наличии у 13 % их пациентов, страдающих ЭД, стенокардии, у 20 % диабета, у 26 % гипертонии и 77 % больных имели дислипидемические рсстройства (Roumeguere T et al., 2001).

   Основными факторами риска развития ЭД являются возраст, сердечно-сосудистые заболевания (в т.ч. артериальная гипертензия), эндокринные расстройства (в первую очередь возрастное снижение концентрации андрогенов плазмы крови и сахарный диабет), побочное действие лекарственных препаратов, травмы спинного мозга, тревожно-депрессивный синдром, приём алкоголя, курение и болезни предстательной железы.

   В большинстве случаев эректильная дисфункция обусловлена несколькими причинами. Показана четкая взаимосвязь между частотой расстройств эрекции и возрастом. Исследования Johannes C.B. et al. (J. Urol. 163.460) показали, что в возрасте 40 – 49 лет эректильная дисфункция была выявлена у 12,4% пациентов; в возрасте 50 – 59 лет – у 29,8%, а в 60 – 69 лет – уже у 46,6% больных. Таким образом, с 40 до 70 лет риск развития ЭД возрастает почти в 4 раза.

   Феномен возрастного снижения репродуктивной функции и сексуальной активности у мужчин известен человечеству с древних времен, но лишь в конце прошлого века он стал объектом изучения медицины. Проведенными в последние годы фундаментальными исследованиями убедительно доказано постепенное снижение у мужчин, начиная с 50-60 лет, уровня андрогенов в крови. Очевидно, что в этом возрасте не происходит резкого снижения продукции тестостерона, угнетения сперматогенеза и снижения сексуальной активности в отличие от менопаузы у женщин. Кроме того, четко выраженные клинические проявления гормональных сдвигов, свойственных пожилому возрасту, имеют место примерно у 10 - 15% мужчин и недостаточно описаны в литературе. Установлено, что перестройка в эндокринной системе у мужчин начинается не с 60 лет, а является процессом, протекающим на протяжении всей жизни. Период наиболее глубоких перестроек гормональной регуляции наблюдается в возрасте от 40 до 60 лет. Основные изменения отмечены со стороны инкреторной функции яичек и выражены в снижении с возрастом в концентрации в крови тестостерона.

   Также имеется четкая связь между содержанием тестостерона, частотой и выраженностью ночных эрекций.

   Изучение воздействия тестостерона на отдельные составляющие копулятивного цикла показало, что наиболее выраженная положительная корреляция прослеживается между его концентрацией в крови и половым влечением. По данным Lunglmayr G. (1997) уменьшение концентрации тестостерона в плазме крови пожилых мужчин сопровождается снижением либидо, сексуального возбуждения и частоты возникновения сексуальных фантазий. Schiavi и соавт. (1991) обнаружили, что содержание биологически активных фракций тестостерона положительно коррелирует с интенсивностью полового влечения и частотой возникновения ночных эрекций. Аналогичные результаты получены и в исследовании Davidson и соавт. (1983). Имеются предположения о существовании пороговых концентраций общего тестостерона [Grау е1 а1., 1981] и свободного тестостерона [Саrani е1 а1., 1995], которые определяют состояние копулятивной функции.

   Таким образом, тестостерон играет очень важную роль в мужском организме, модулируя широкий круг физиологических реакций, влияя на физическую, сексуальную и эмоциональную активность. Выраженное снижение сексуальной активности в сочетании с пониженным уровнем тестостерона хорошо поддается заместительной терапии андрогенами [Мaisеу еt а1., 1981), в частности препараты тестостерона являются наиболее эффективными лекарственными средствами для повышения либидо, косвенно влияя и на качество спонтанных и адекватных эрекций. Показано, что эти параметры улучшаются уже в течение первых двух недель заместительной терапии пероральными андрогенными препаратами, и их действие вполне обратимо при отмене (Davidson et al., 1979). Более того, продемонстрирована зависимость эффекта от дозы (O’Carrol et al., 1985). Измерение эректильного ответа посредством регистрации ночных пенильных тумесценций показало зависимость от заместительной терапии андрогенами (Kwan et al., 1983; O’Carrol et al., 1985). Однако при учете зависимости эрекций от внутренних и внешних эротических стимулов результаты оказались непостоянными. Так Bancroft и Wu (1983) отметили влияние эротических фантазий на качество эрекций, а Kwan и соавт. (1983) не смогли выявить такой зависимости. Причем экспериментальными и клиническими исследованиями подтверждено, что никакого риска в развитии доброкачественной гиперплазии или злокачественного новообразования простаты, изменений химического состава крови и развития коронарной недостаточности не существует. Таким образом, нарушения сексуальной функции у мужчин старшего возраста, приводящие к утрате полового влечения и способности к эрекции, могут быть обусловлены недостаточностью андрогенов.

   Неблагоприятная ситуация в старости возникает и с уровнем пролактина, концентрация которого повышается после 60 лет. Гиперпролактинемия коррелирует не столько в возрастом, как с наличием сексуальных расстройств, в частности с уменьшением либидо и эректильной дисфункцией (Korenman et. al., 1990, Maoadian et. al., 1988). Cunningham и соавт. (1982) показали у мужчин с гиперпролактинемией показали снижение ночных пенильных тумесценций. Это положение нормализуется при лечении бромокриптином (Marrama et al., 1984); есть также данные о возможном улучшении качества стимулируемых эрекций (Thorner et al.,1974). В исследовании, проведённом в НИИ урологии МЗ РФ, гипотестостеронемия на догоспитальном этапе выявлена у 42,2% больных, при этом отмечена тенденция большего снижения уровня тестостерона для старших возрастных групп. Определен высокий уровень корреляции между проявлениями климактерического синдрома и уровнем тестостерона плазмы крови (91,2%). Однако частота встречаемости жалоб на проявление эректильной дисфункции у пациентов с гипотестостеронемией достоверно не отличался от частоты в общей группе. Между тем, снижение либидо и сексуальной возбудимости были основными жалобами именно в группе с низким уровнем тестостерона. Гиперэстрогенемия наблюдалась в 12,5% случаев, при этом повышенный уровень эстрадиола плазмы крови в среднем умеренно повышался в старших возрастных группах. Гиперпролактинемия выявлена в 8 наблюдениях (6,25%). Жалобы, характерные для климактерического синдрома, были зафиксированы у 55,6% пациентов. У 13 пациентов (72,2%) выявлено снижение уровня тестостерона крови, из них у 6 (33,3%) отмечено сопутствующее повышение эстрадиола.

   Большую роль в развитии ЭД среди факторов риска имеют и сердечно-сосудистые, так как большинство случаев этого заболевания имеет сосудистую природу. По данным исследования немецких авторов (Braun et al., 2000), 20% больных ЭД страдают сахарным диабетом, 30% - артериальной гипертензией, 30% - курят, а 38% регулярно употребляют алкоголь. Сходные данные были получены Pritzker (1999). В исследованиях, выполненных этим автором, у 20% больных ЭД имелся недиагностированный сахарный диабет, у 48% - артериальная гипертония и у 70% - гиперхолестеринемия. Roumeugere et al., (2001) диагностировали сахарный диабет у 20% больных ЭД, артериальную гипертонию у 26% и гиперлипидемию у 76%.

   Многие факторы, вызывающие ЭД, связаны между собой. Например, снижение уровня тестостерона является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень циркулирующего тестостерона снижается, в основном, в связи со снижением кровоснабжения яичек, и зависит от генетических факторов, индекса массы тела, стресса, курения и артериосклероза. Снижение уровня тестостерона сопровождается неблагоприятным липидным профилем и нарастанием признаков атеросклероза. Низкие уровни тестостерона в плазме найдены у больных с заболеванием коронарных артерий, периферических сосудов и инсультом. Кроме того, тестостерон является вазоактивным гормоном, стимулирующим расширение сосудов посредством нескольких механизмов, некоторые из которых опосредованы оксидом азота (что также было выявлено в ткани кавернозных тел), поэтому назначение тестостерона увеличивает устойчивость к физической нагрузке у пациентов с коронарным и периферическим сосудистым заболеванием независимо от начального уровня тестостерона.

   ЭД и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны между собой, хотя большинство специалистов не признаёт этого факта. Однако, тому есть несколько доказательств. Во-первых, они имеют общие факторы риска, в т.ч. вышеназванные: возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, выраженная тревога и депрессия. Во-вторых, многие особенности образа жизни сочетаются и с ЭД и с ССЗ - курение, ожирение, употребление алкоголя и гиподинамия. При обследовании мужчин, обратившихся по поводу ЭД, не было выявлено клинических признаков патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы, однако, у 80% был выявлен хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистого заболевания, у 56% имелись признаки изменений сердечной деятельности в виде снижения SТ >1 mV при физической нагрузке.

   В последнее время появился термин «коитальная стенокардия», обозначающий сердечные атаки, вызванные половым актом. Характерной особенностью их является то, что возникают они только во время полового акта. Коитальная стенокардия встречается редко, чаще наблюдается стенокардия напряжения, провоцируемая сексуальной активностью. Коитальная стенокардия, как правило, разрешается спонтанно и редко требует специфической терапии, например, приёма нитратов. Если этого не происходит, пациенту должно проводиться такое же лечение, как при угрозе инфаркта миокарда.

   Таким образом, у многих пациентов, предъявляющих жалобы на качество эрекций, имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и других систем организма, предъявляющие особые требования к выбору лекарственной терапии.

   Сексуальные расстройства долгое время были (а во многих странах остаются) табу для обсуждения. Поэтому ЭД изучалась не так активно и детально, как другие заболевания. Ситуация изменилась, когда на рынке появился первый эффективный пероральный препарат для лечения эректильной дисфункции, - силденафил, относящийся к селективным конкурентным ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Это новая группа препаратов, включающая силденафил, тадалафил и варденафил. За прошедшие со времени появления силденафила годы произошли фундаментальные изменения в лечении эректильной дисфункции. В частности практически утратили свое значение интракавернозные и интрауретральные инъекции вазоактивных веществ и существенно сократились показания к интракавернозному эндопротезированию.

   Действие ингибиторов ФДЭ-5 связано с подавлением фосфодиэстеразы, - гидролитического фермента, разрушающего цГМФ. Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД. В настоящее время известны 11 групп изоферментов ФДЭ (ФДЭ1-11), которые в свою очередь подразделяют на 21 подгруппу и примерно 53 варианта. Изоферменты ФДЭ участвуют в осуществлении различных функций организма, в том числе ФДЭ5, локализующиеся в гладкомышечных волокнах кавернозных тел полового члена и сосудов, лёгких и тромбоцитах, а также ЖКТ, ответственна за вазодилятацию и гипоаггрегацию тромбоцитов (Francis et al., 2001, Osteloh, 2001).

   Наибольшего внимания из этой группы заслуживает варденафил, как самый новый и, потому, наменее изученный препарат. Опыт применения варденафила невелик, однако уже можно подвести некоторые итоги. Основываясь на исследованиях с рекомбинантными очищенными изомерами человеческих ФДЭ, а также на моделях с анестезированными и находящимися в сознании животными можно сделать вывод, что варденафил более эффективный ингибитор ФДЭ5, чем силденафил и тадалафил, что этот препарат имеет менее выраженное перекрестное влияние на ФДЭ11и ФДЭ6. Анализ результатов применения варденафила показал хорошую переносимость препарата и незначительный уровень нежелательных эффектов. Из 1812 пациентов, принимавших варденафид (против 793, применявших плацебо) у 16% возникла головная боль (в группе плацебо – 6%), у 12% покраснение кожи (1%), ринит – у 10% (4%), диспепсия – у 4% (1%) и минимальное изменение цветового зрения менее чем у 2% пациентов (в группе плацебо не выявлено).

   По данным первых исследований варденафил по эффективности в эквипотентных дозировках примерно сопоставим с тадалафилом и силденафилом, однако значительно превосходит последний по селективности воздействия на систему фосфодиэстераз. Это обусловлено тем, что в молекуле варденафила существует структурная взаимосвязь с натуральным субстратом, - гуанозиновая молекулярная связь с активным локусом ФДЭ5 (Sorbera, Drugs of the Future 2001, 26:141-144). Доклинические испытания показали, что данный препарат обладает приблизительно в 10 раз более выраженным действием, чем силденафил. Этот факт позволяет назначать пациентам более низкие дозы препарата для достижения и поддержания эрекции на уровне, достаточном для вагинальной пенетрации. Кроме того, более высокая селективность варденафила к ФДЭ5 относительно ФДЭ1 в 3 раза превосходит таковую у силденафила, что закономерно определяет меньшую частоту сердечно-сосудистых побочных эффектов при терапии варденафилом. Кроме того, варденафил оказывает минимальное ингибирующее действие на ФДЭ6 и ФДЭ11, что обуславливает минимально выраженное побочное действие.

   При исследовании токсического действия варденафила на крысах, мышах и собаках (доклинические испытания), даже при самых высоких дозах, выявлено отсутствие общего токсического, генотоксического и тератогенного эффекта. Неблагоприятные/побочные действия для высоких доз препарата в основном связаны с его вазодилатирующим действием.

   Исследования показали, что в дозировке 10мг эффективность варденафила наиболее высока у пациентов моложе 45 лет, снижаясь с возрастом. В дозировке 20 мг эффективность препарата у пациентов в разных возрастных группах до 65 лет одинакова (Donatucci C et al. J Amer Geriatic Society 2002; 50: S107).

   Варденафил достоверно повышает GAQ (вопрос глобальной оценки) во всех группах. На вопрос: улучшилось ли качество Вашей эрекции после приема варденафила в течение 4-х недель? по прошествии 3 месяцев «да» ответили 64,5%, 72,9% и 80,9% пациентов, принимавших препарат в дозировке 5, с10 и 20мг соответственно (Hatzichristou et al, Am. Soc. Andrology 2003). Успех после первого приёма варденафила (положительный ответ на вопрос: удалось ли Вам ввести половой член во влагалище партнёрши) отметили 67%, 77% и 74% пациентов, принимавших препарат в дозировке 5. 10 и 20 мг соответственно (по сравнению с 46% на фоне приёма плацебо) (Valiquette et al, IJIR, 2002, 14 (Suppl 3):S88).

   Варденафил высокоэффективен и при длительном приеме, - после 52 недель применения препарата успешные половые акты имели 90,5% и 92% пациентов (10 и 20мг) (Glina et al, World Congress of Sexology, 2003). В другом исследовании достижение адекватной для пенетрации эрекции после 104 недель приёма варденафила наблюдалось у 88,5% и 88,7% больных соответственно (Stief C. et al. 2nd ICSM 2003 (abstract accepted)).

   Необходимы дополнительные исследования с целью изучения нежелательных эффектов варденафила, особенно при длительном применении и у больных групп высокого риска (Kloner et al, ACC, 2003). Известно, что в силу своего влияния на NO/цГМФ этот препарат потенциирует вазодилатирующий эффект и антикоагулянтное действие нитратов и донаторов NO (Angulo et al., 2001, Bischoff et al., 2001). По данным Committee for Proprietary Medicinal Products European Public Assessment Report (EPAR), CPMP/1136/98, 15.09.98 через 1 час или позже после приема варденафила (10 мг) здоровым добровольцам перорально предлагали нитроглицерин (0,4 мг). При этом не отмечались какие-либо клинически важные изменения артериального давления. Напротив, в другом подобном исследовании (McKinsey et. all., 1998), авторы указывают на значительное снижение артериального давления у пациентов, которые через час после приема варденафила (20 мг) получали нитроглицерин (0,4 мг). Sache and Rohde (2000) сообщили о слабом гипотензивном действии варденафила и снижении АД максимум на 5-10 мм рт. ст., а также увеличении частоты сердечных сокращений при применении препарата в дозе 40 мг. Основываясь на данном опыте, в настоящее время прием любых доз варденафила на фоне терапии нитропрепаратами и /или донаторами окиси азота считается недопустимым. По этим же причинам варденафил не следует назначать при выраженной артериальной (в т.ч. ортостатической) гипотонии. Препарат также необходимо применять с осторожностью у больных аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией обструктивного типа. Больным, которым не рекомендуется сексуальная активность по медицинским показаниям (например, страдающим тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), не следует назначать средства терапии ЭД (DeBusk et al., 2000). В некоторых случаях воздержание может спасти жизни таким пациентам, хотя им приходится отказаться от удовольствия, связанного с сексуальной жизнью. По той же причине препараты, предназначенные для лечения ЭД, нецелесообразно назначать больным, которые недавно перенесли сердечный приступ или инсульт.

   Для оценки безопасности применения варденафила у пациентов со стабильной стенокардией было проведено рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое, однодозовое исследование варденафила в дозировке 10 мг и плацебо на фоне рабочей нагрузки (беговая дорожка: 5-10 метров, ETT протоколы Брюса). Тест напряжения не выявил существенных различий между варденафилом и плацебо по времени появления стенокардии при физической нагрузке, тогда как депрессия сегмента ST >1.0 mm наступала на фоне варденафила позднее (Thadani et al. European Assocation Urology, 2002). Также нет достоверных данных об увеличении летальности или частоты инфаркта миокарда на фоне терапии варденафилом по сравнению с плацебо.

   Есть данные о существовании взаимодействия варденафила и α-адреноблокаторов (теразозином и, в меньшей степени, тамсулозином) (Investigator’s Brochure (BAY 38-9456), Bayer, Version Number 4, January 2002), приводящего к развитию гипотензии. Поэтому при одновременном приёме α-адреноблокаторов и варденафила доза последнего не должна превышать 5 мг. Также не следует принимать ингибитор ФДЭ5 в течение 6 часов до и после приема альфа-блокатора. В то же время не выявлено клинически значимых взаимодействий варденафила и блокаторов кальциевых каналов (нифедипина), сердечных гликозидов (дигоксина) и нестероидных противовоспалительных средств (аспирина). Для установления возможности одновременного приёма варденафила с другими сердечно-сосудистыми препаратами необходимы дальнейшие исследования.

   Варденафил разрушается под действием цитохрома Р450 GYP ЗА4, поэтому при применении препарата с ингибиторами ферментов системы цитохрома эритромицином, кетоназолом и интраконазолом доза варденафила не должна превышать 5 мг. Сочетание варденафила с ингибиторами протеазы ВИЧ индинавиром и ритонавиром противопоказано. Прием алкоголя не влияет на биотрансформацию варденафила (Rohde et all.,2000). Лечение пожилых пациентов (старше 65 лет) варденафилом следует начинать с малых доз вследствие повышения у этих больных максимальной концентрации препарата в плазме почти в 2 раза по сравнению с пациентами моложе 45 лет и увеличения длительности периода полувыведения (Porst et al., 2001, Steidle C et al. AGS 2001).

   Среди преимуществ варденафила вместе с безопасностью его для сердечно-сосудистой системы (A. Hutter, 2003) можно отметить и возможность гибкого изменения дозы вследствие разнообразия дозировок (H. van Ahlen, 2003).

   Несмотря на доказанную во многих исследованиях большую эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в фармакотерапии расстройств эрекции, мы столкнулись с определенными трудностями в свободном назначении препаратов данной группы пациентам старших возрастных групп. Прежде всего, это связано с наличием у них различных интеркуррентных заболеваний, которые и определяют сопутствующую терапию, принимаемую больными (нитропрепараты, а -адреноблокаторы).

   Назначение индивидуальной патогенетически обоснованной этиотропной терапии эректильной дисфункции у этой группы пациентов позволяет добиться положительных результатов в тех случаях, когда имеются абсолютные или относительные противопоказания к приему современных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, либо к проведению оперативной коррекции эректильных расстройств. Среди лекарственных препаратов, которые могут быть рекомендованы таким пациентам, можно выделить α-адреноблокаторы, гормональные, психотропные средства, а также методы психотерапии.

   В исследовании, проведённом в НИИ урологии МЗ РФ, 13 пациентов с гипотестостеронемией в сроки до 3 лет получали гормональную заместительную терапию препаратами тестостерона (омнадрен-250) с обязательным предварительным изучение уровня простатспецифического антигена плазмы крови. При этом, ни одного случая повышения концентрации простатспецифического антигена выше нормы на фоне лечения выявлено не было. Определяется общая тенденция к повышению уровня тестостерона крови на фоне приема гормональных препаратов, особенно заметная в более молодых возрастных группах (51-60 лет) с регрессией выраженности симптоматики сексуальной дисфункции.

   Учитывая реципрокные взаимоотношения между эстрадиолом и тестостероном в организме мужчины, установлено, что назначение андрогенных препаратов в сроки наблюдения до 3 лет способно снизить концентрацию эстрадиола. При этом достоверной зависимости между уровнем снижения эстрадиола и возрастом пациентов в данном исследовании не получено.

   У всех 4 пациентов, принимавших бромокриптин в качестве антигиперпролактинемического средства, отмечена нормализация концентрации этого гипофизарного гормона. Достоверной зависимости эффективности применяемого лечения от возраста больных не получено. Отмечен факт отсутствия статистически значимого повышения уровня пролактина на фоне приема больными препаратов группы α – адреноблокаторов.

   Учитывая жесткие ограничения для свободного назначения гормонозаместительной терапии, в данной работе использован диагностический алгоритм, необходимый для назначения гормональных препаратов.

   При заместительной гормональной терапии наиболее эффективны несколько препаратов. В первую очередь необходимо выделить омнадрен-250, являющийся комбинированным средством, содержащим комплекс эфиров мужского полового гормона, что обеспечивает их быстрый и длительный эффект применения. Препарат обладает биологическими и лечебными свойствами естественного гормона. Омнадрен не оказывает существенного влияния на собственную выработку тестостерона, но зато смягчает или полностью устраняет вызванные недостатком тестостерона нарушения, в особенности нарушения эректильной функции и симптоматику климактерия, которая, в свою очередь, может отягощать ЭД. В отличие от антиэстрогенов, которые блокирует рецепторы эстрогенов, провирон препятствует ароматизации самих стероидов. Таким образом, предотвращается развитие гинекомастии и излишнее накопление воды. Так как терапия андрогенными препаратами достаточно сильно подавляет эстрогены, при прекращении приема препарата не наступает обратного эффекта, как это может произойти при терапии антиэстрогенами (например, нольвадекс, клостилбегит), где ароматизация стероидов не угнетается.

   Причиной бесплодия и нарушением сексуальной функции у мужчин может быть нарушение секреции пролактина. Для снижения уровня пролактина плазмы крови при гиперпролактинеми используются различные препараты бромокриптина, который представляет собой полусинтетическое производное алкалоида спорыньи — эргокриптина.

   Являясь эффективным агонистом дофаминовых, главным образом Д2, рецепторов, эти лекарственные средства подавляет секрецию гормона передней доли гипофиза - пролактина, не влияя на нормальные уровни других гипофизарных гормонов.


Выводы

1. Препаратами выбора при лечении ЭД стали ингибиторы ФДЭ5 (в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами), в том числе новый препарат этой группы - варденафил. Несмотря на то, что сведений о нежелательных эффектах варденафила пока недостаточно, особенно при длительном лечении и у пациентов групп высокого риска, можно констатировать, что он не увеличивает риск развития или прогрессирования сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний. По данным первых исследований препарат по эффективности примерно сопоставим с силденафилом и тадалафилом, обладая большей селективностью и, следовательно, вызывая меньше побочных эффектов. Среди преимуществ варденафила вместе с безопасностью его для сердечно-сосудистой системы (A. Hutter, 2003) можно отметить и возможность гибкого изменения дозы вследствие разнообразия дозировок (H. van Ahlen, 2003). Исследования по применению половых стероидов у мужчин в качестве патогенетически обоснованной терапии показали, что их можно использовать не только для лечения эректильной дисфункции, но и с целью терапии и профилактики различных климактерических нарушений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, нейро-эндокринные отклонения, которые также могут негативно влиять на качество половой жизни.

2. Пациентам, соматически отягощенным и в связи с этим получающим сопутствующую терапию, необходимо произвести индивидуальный подбор патогенетически этиотропного лечения с использованием препаратов различных фармакологических групп (современные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типпа, α-адреноблокаторы, гормональные, психотропные), методов психотерапии. Целесообразно также в связи с актуальностью сохранения/улучшения эректильной функции совместно со специалистами смежных медицинских дисциплин (кардиолог, терапевт, эндокринолог и т.д.) рассмотреть вопрос о подборе или замене проводимого сопутствующего лечения препаратами, не влияющими (или влияющими в меньшей степени) на качество эрекции у таких пациентов.