Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

К.М.Н. ДОРОФЕЕВ С.Д., Д.М.Н. КАМАЛОВ А.А., ТОКАРЕВ Ф.В., К.М.Н. ЕФРЕМОВ Е.А.
(НИИ урологии Росмедтехнологий. Директор профессор Аполихин О.И.)


   Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - наиболее распространенное заболевание мужчин пожилого возраста. По данным аутопсийных исследований первые признаки ДГПЖ обнаружены у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет (Berry S.J.et.al.,1984). У мужчин старше 61 года частота этого заболевания достигает 70% и более, а после 80 лет - 90% (Шабад А.Л., 1980 г.). Практически у всех мужчин в течение жизни развивается микроскопическая ДГПЖ, у 50% - макроскопическая. В индустриально развитых странах хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ занимает второе место среди объема всех хирургических операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты. По данным ООН численность населения в возрасте старше 60 лет к концу ХХ века возросла, в сравнении с его серединой более чем в 3 раза. Учитывая тенденцию старения населения планеты, можно предположить возрастание актуальности проблемы диагностики и лечения ДГПЖ.

   Совокупность методов лечения ДГПЖ может быть представлена следующей классификацией:
А. Оперативное лечение: открытая аденомэктомия; эндоскопические методы; Б. Балонная дилатация простаты; установка простатических стентов;
Б. Малоинвазивные термальные методы;
В. Медикаментозная терапия ДГПЖ

   Многообразие методов свидетельствует о том, что ни один из них не является идеальным и требует определения своего места в структуре лечения ДГПЖ. Единым для всех способов лечения относительным показанием является наличие клинически проявляющейся доброкачественной гиперплазии простаты.

   Если еще патнадцать-двадцать лет назад реальной альтернативы оперативному лечению ДГПЖ практически не было, то сегодня существует много разнообразных консервативных методов. Медикаментозная терапия ДГПЖ – одна из наиболее динамично развивающихся областей урологии. Вместе с тем, механизмы действия некоторых препаратов изучены недостаточно, отсутствуют чёткие показания к применению большинства лекарственных средств. Основные группы препаратов: гормональные средства; ингибиторы 5-α редуктазы; α-адреноблокаторы; фитопрепараты и прочие (в т.ч. полиеновые антибиотики и экстракты органов животных). В последнее время нередко используется сочетание лекарственных препаратов, относящихся к разным группам.

   Гормональные препараты (а именно эстрогены) были, по сути, первыми и до недавнего времени основными лекарственными средствами, применявшимися при лечении ДГПЖ. Для этой цели, помимо эстрогенов и андрогенов, использовали аналоги ЛГ-рилизинг-гормана, гестагены, препараты с антиандрогенным и антиэстрогенным действием, а также ингибиторы ароматазы. Исследования, действительно, свидетельствовали о положительной динамике субъективных и объективных показателей (уродинамических, объёме простаты и др.). Вместе с тем, у большинства пациентов, получавших гормональныне перпараты, развились какие-либо побочные реакции. При применении препаратов «центрального» действия (эстрогенов, антиандрогенов, аналогов ЛГРГ) были отмечены эректильная дисфункция, снижение либидо, приливы, гинекомастия,. ухудшение сердечной деятельности (Сивков А.В., 1999). .Нестероидные антиандрогены, помимо гинекомастии, вызывают желудочно-кишечные расстройства и нарущения половой функции (в основном, либидо и эрекций). В настоящее время наиболее перспективными гормональными препаратами являются антиэстрогены и ингибиторы ароматазы, однако, и они не могут быть использованы в монотерапии ДГПЖ.

   В настоящее одним из основных факторов развития ДГПЖ признаётся дисбаланс между тестостероном и его более активным производным, - дигидротестостероном (ДГТ), в виде которого он и действует после завершения дифференцировки структур мужского мочеполового тракта. Андрогены играют основную роль в возрастной пролиферации стромального и эпителиального компонентов простаты и других процессах, приводящих к увеличению предстательной железы. ДГТ, обладающий вдвое большей андрогенной активностью по сравнению с тестостероном (в клетках предстательной железы – в пять и более раз), имеет и большее сродство к глобулину, связывающему половые гормоны. Концентрация ДГТ в крови здоровых мужчин достаточно низка, так как этот гормон образуется из тестостерона непосредственно в чувствительных клетках. У больных ДГПЖ, напротив, выявлено значительное повышение ДГТ в сыворотке на фоне пониженного уровня тестостерона. У данных пациентов также повышена внутриклеточная активность фермента 5a–редуктазы, восстанавливающего тестостерон в ДГТ. Это позволило получить выраженный клинический эффект при применении препаратов, подавляющих активность 5-α-редуктазы. К ним относятся финастерид, туростерид, эпистерид и другие препараты, в том числе растительного происхождения. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной (после 3 месяцев) и железистой (после 6 месяцев приема препарата) ткани, причем объем последней в простате уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиально-стромальное соотношение, приеимущественно в транзиторной зоне и происходит замедление роста и снижение плотности сосудов микроциркуляторного русла. Эти изменения в органе приводят к уменьшению объёма предстательной железы, механического компонента инфравезикальной обструкции и, соответственно, её степени. Наиболее выраженные и стабильные результаты наблюдаются у пациентов с преобладанием эпителиальной ткани в предстательной железе и объёмом последней более 50см3. К недостаткам препарата относят необходимость приёма в течение длительного времени (эффект проявляется не ранее, чем через 6 месяцев после начала лечения). Несмотря на отсутствие выраженных побочных эффектов, характерных для гормональных препаратов, финастерид также вызывает нарушения сексуальной функции (ухудшение качества спонтанных и адекватных эрекций и снижение либидо). По данным разных авторов, преходящая эректильная дисфункция развивается у 3-58% пациентов. Другие побочные эффекты - уменьшение объема эякулята, гинекомастия и чувство тяжести в грудных железах, а также снижение уровня PSA сыворотки крови, что может затруднять раннюю диагностику рака предстательной железы.

   Блокаторы α1-адренорецепторов (α1-АР) стали стандартными препаратами в терапии ДГПЖ. Исследованиями последних лет доказана ведущая роль α1-АР в патогенезе заболевания. Стимуляция их повышает тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты, поддерживая в значительной степени внутриуретральное давление (Furuya S., 1982). Сократительная функция простаты также находится под контролем α1-АР, которые локализуются преимущественно в стромальных элементах железы, занимающих до 60% объёма органа. Эти эффекты активации α1-АР, а также увеличение их количества и плотности в ткани простаты при ДГПЖ (Yamada S. et al., 1987) приводят к развитию динамического компонента ИВО. Кроме того, по мере прогрессирования ДГПЖ развиваются функциональные и морфологические изменения детрузора, сопровождающиеся гипоксией гладкомышечных элементов и приводящие к нарушениям биохимических процессов (в т.ч. энергетического баланса) в клетках детрузора (Лоран О.Б. и соавт., 1998).

   Исходя из этого, блокаторы α-АР должны не только уменьшать уретральное сопротивление за счёт снижения тонуса гладкой мускулатуры простаты и уретры, но и устранять вторичные изменения детрузора в результате улучшения кровоснабжения мочевого пузыря, влияя таким образом на устранение динамического компонента ИВО. В настоящее время наибольшее распространение при лечении ДГПЖ получили т.н. селективные α-блокаторы, действующие на подтип 1 α-АР: альфузозин, теразозин, доксазозин. Эфффективность их в устранении обструктивной и, особенно. ирритативной симптоматики примерно одинакова (на 30-45% по данным Djavan В., Marberger M., 1999), тогда как выраженность побочных эффектов вследствие снижения артериального давления (ортостатической гипотензии, сонливости, головокружения, сердцебиения и тахикардии) различна (Chapple C.R., 1998). При этом частота возникновения нежелательных явлений зависит от суточной дозы препарата и продолжительности курса лечения. Это заставляет врача, постепенно титруя, подбирать эффективную и безопасную дозу. Менее всего влияет на артериальное давление тамсулозин, селективный антагонист α-АР, действующий на подтип 1А. Эта разновидность, составляющая 70% от всех α1-АР, локализуется преимущественно в простате (Schalken J.A. et al., 1994). Возможно, именно эти рецепторы играют наибольшую роль в развитии динамического компонента ИВО. Клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата (Сивков А.В. и соавт., 1998): уменьшение симптомов на 20,1%, увеличение Qmax на 12,6% и снижение давления детрузора на 13,2% при минимальном количестве побочных реакций (2,9%). Быстрое наступление клинического эффекта позволяет использовать блокаторы α1-АР и при острой задержке мочеиспускания на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

   В настоящее время α1-адреноблокаторы всё чаще используются вместе с ингибиторами 5-α редуктазы для воздействия как на динамический, так и на механический компоненты обструкции.

   Препараты растительного происхождения представлены, в основном, экстрактами липидостероловой природы американской саговой пальмы (Serenoa repens) и дикой камерунской сливы (Pygeum africanum). Механизм действия их изучен недостаточно. Предположительно, лечебный эффект при применении этих лекарственных средств обусловлен противовоспалительным действием вследствие угнетения синтеза простагландинов, цитотоксическим действием на клетки гиперплазии, а также влиянием на тканевые факторы роста.

   Действие полиенового макролида мепартрицина основано на связывании в кишечнике стеролов, входящих в состав содержимого ацинусов предстательной железы, а также снижении уровня эстрогенов сыворотки крови. Экстракты предстательной железы крупного рогатого скота (в т.ч. Раверон) оказывают противовоспалительное действие, а также ингибируют пролиферацию эпителия парауретральных желёз и повышают тонус детрузора (Тиктинский О.Л. и др., 1990).

   В основе действия так называемых “термальных методов” лежит тепло, выделяемое тканями простаты при облучении их различными видами энергии. По классификации ВОЗ воздействие температурами от 450 до 650С определено как термотерапия, а более 700С - аблация (от лат. “ablatio” – ”удаление, отнятие”). Термотерапия, предусматривающая только трансуретральное подведение энергии к простате, оказывает повреждающее действие на ткань, вызывая коагуляционный некроз Применение данного метода достоверно снижает выраженность ирритативной симптоматики у 60-70% пациентов и незначительно уменьшает степень инфравезикальной обструкции. Связано это, по-видимому, с небольшим объемом деструкции тканей и самим характером термического повреждения. Поэтому режим термотерапии (как микроволновой, так и радиочастотной) малоэффективен у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией. Термоаблация может быть достигнута несколькими способами, отличающимися друг от друга по интенсивности воздействия, характеру энергии и способу ее подведения к ткани простаты. Неэндоскопические способы достижения аблации включают применение менее интенсивного лазерного излучения (Trans-Urethral Laser Indused Prostatectomy), воздействие высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU), фокусированной экстракорпоральной пиротерапии и трансуретральное использование радиочастотной энергии (TURAPY). Эффекта аблации также можно достичь, используя низкие температуры (т.н. криоаблация). Разработка в последние годы криозондов, вводимых перкутанно под ультразвуковым контролем, а также возможность контролировать образование «ледяного шара» замороженной ткани посредством ультразвука возродили интерес к данному методу при лечении локализованного рака простаты.

   Внедрение в клиническую практику методов консервативной терапии привело к пересмотру показаний к оперативному лечению на начальных стадиях этого заболевания. Согласно рекомендациям 3го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ (1995), определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации), повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией простаты, почечная недостаточность, обусловленная гиперплазией простаты, камни мочевого пузыря, повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ и большой дивертикул мочевого пузыря. Кроме того, хирургическое лечение показано больным, прогноз течения заболевания у которых не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи) или если проводимое лечение не дает необходимого результата.

   Открытая аденомэктомия остается единственным радикальным способом лечения ДГПЖ. Наибольшее распространение в настоящее время получили чреспузырная и позадилонная аденомэктомия.

   Разработку чрезпузырной аденомэктомии связывают с именами Fuller E.,(1895), Freyer P.J., (1901), С.П. Федорова (1908). К преимуществам данной операции относят возможность ее выполнения при любом типе роста и размерах ДГПЖ, а также одновременно с хирургическим лечением сопутствующих урологических заболеваний. Поэтому специальными показаниями к данной операции служат большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, наличие деформации лобковых костей, препятствующей позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло для ТУР простаты. Оригинальную методику чрезпузырной экстрауретральной аденомэктомии предложил И.Ф. Сергиенко (1979). Основная цель этой методики - сохранение предстательной части уретры и предохранение от повреждения шейки мочевого пузыря. Идея состоит в доступе к аденоматозным узлам посредством полуовального разреза, отстоящего на 0,5-2 см от внутреннего отверстия уретры. Целость шейки мочевого пузыря в области разреза восстанавливают путем сшивания краев раны погружными кетгутовыми швами, которые уменьшают величину ложа и обеспечивают гемостаз.

   Внепузырная позадилонная аденомэктомия получила свое развитие благодаря работам Van-Stocrum (1909), Лидского А.Т. (1922, 1950) и Millin T.(1945). Она показана при неосложненных формах ДГПЖ и рекомендуется при большем объеме гиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Достоинством операции является отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Позадилонная аденомэктомия противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле, а также камнях интрамурального отдела мочеточника. Недостатками этого вида операции являются большая глубина операционного поля и возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, а также тазового тромбофлебита.

   Послеоперационные осложнения наблюдаются у 12,5-23,02% больных подвергнутых хирургическому лечению по поводу ДГПЖ (Карпенко В.С., Богатов О.П., 1981). Из ранних урологических осложнений, наблюдаемых после аденомэктомии необходимо отметить кровотечение (0,7-10%) и гнойно-воспалительные осложнения (10,3%). Несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, послеоперационная серьезной проблемой остаётся мочевая инфекция. Частота бактериурии после этой операции превышает 20%. Отмеченное Карпенко В.С. и Богатовым О.П. (1981) увеличение числа гнойно-воспалительных осложнений с 4,7% до 10,3% является результатом госпитализма. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде проявляются в виде острого (или обострения хронического) пиелонефрита (6,18%), цистита (9,47%), эпидидимоорхита (0,6-13%), фуникулита (0,29%), уретрита. Нагноение послеоперационной раны наблюдается в 3-7% случаев.

   Предметом дискуссии остаётся вопрос о целесообразности двухсторонней вазорезекции при аденомэктоми в качестве профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны органов мошонки. Многие авторы указывают на необходимость вазорезекции, в качестве профилактики острого орхоэпидидимита (Близнюк В.М., 1973). Приводятся данные о том, что после аденомэктомии и вазорезекции орхоэпидидимит наблюдался в 4%, а после аденомэктомии без вазорезекции в 15,3% случаев. Другие данные (Anger, Bednarek, 1976) свидетельствуют о противоположных результатах (2,3 и 2,94% соответственно), что дало основания ряду исследователей полностью отказаться от вазорезекции. Более правильным нам представляется третье мнение - вазорезекция должна проводиться по строгим показаниям: при наличии воспалительных заболеваний мочевых и половых органов, при аллергической непереносимости антибиотиков, перед вторым этапом аденомэктомии. Кроме того, показанием к вазорезекции можно считать ургентное выполнение аденомэктомии, так как одной из частых причин возникновения острой задержки мочеиспускания является обострение сопутствующего ДГПЖ воспалительного процесса в простате. Кровотечение после аденомэктомии в той или иной степени наблюдается примерно у каждого десятого больного.

   Отдаленными осложнениями аденомэктомии являются: длительно незаживающий надлобковый мочепузырный свищ, стриктура мочеиспускательного канала, стеноз шейки мочевого пузыря, предпузырь, недержание мочи, рецидив ДГПЖ.

   Одной из причин длительно незаживающего надлобкового мочепузырного свища, помимо образования "губовидного" свища, является недостаточное восстановление мочеиспускания и сохранение в той или иной степени инфравезикальной обструкции, обусловленное неполным удалением узлов гиперплазии или образованием в области простатического ложа "клапана" из обрывков оставшейся ткани, что в ряде случаев требует эндоскопической коррекции.

    Стриктура простатического отдела уретры и стеноз шейки мочевого пузыря, как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии встречаются в 0,4-7,1% случаев и являются результатом грубого травматичного выделения узлов гиперплазии, сопровождавшегося разрывами капсулы, шейки мочевого пузыря или отрывом уретры. Кроме того, возникновение этого осложнения зависит от степени воспалительного процесса в области простатического ложа и сроков дренирования (слишком коротких или очень длинных) мочевого пузыря. Различные варианты органических послеоперационных осложнений приведены в классификации Лопаткина Н.А. (1987):
A. Локализованные органические осложнения:
1. Стриктура задней уретры.
2. Стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря.
3. Предпузырь.
Б. Комбинированные органические осложнения.
1. Предпузырь и стриктура уретры.
2. Стриктура шейки мочевого пузыря - предпузырь - стриктура уретры.
В. Ложный ход (осложнение осложнения).
1. Предпузырно-пузырный ложный ход.
2. Уретропредпузырный, предпузырно-пузырный ложный ход.
3. Уретропузырный ложный ход (минуя предпузырь).

   На месте удаленной ДГПЖ при технических погрешностях наложения гемостатических швов на шейку мочевого пузыря, может сохраниться остаточная полость или так называемый предпузырь. Предпузырь является местом локализации инфекции и часто сочетается со стенозом шейки мочевого пузыря или стриктурой уретры. Наиболее эффективным методом лечения этого осложнения является ТУР шейки мочевого пузыря или ТУР в сочетании с внутренней уретротомией.

   Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1-2% больных и в большинстве случаев носит временный характер. Известно, что аденомэктомия выполненная любым способом ослабаляет сократительную способность внутреннего сфинктера на 50% в связи с органическими или функциональными изменениями в нем после операции (Портной А.С., 1989).

   В отдаленные сроки после аденомэктомии у 1-2% больных наблюдается рецидив ДГПЖ. Истинный рецидив, проявляющийся, обычно, через 5-6 и более лет после операции, следует дифференцировать от т.н. ложного рецидива, возникающего через несколько месяцев после хирургического лечения и обусловленного остаточной тканью, не удаленной при операции. В ряде случаев, при наличии выраженной симптоматики и инфравезикальной обструкции - показана повторная операция. Наиболее эффективным методом лечения является ТУР простаты, независимо от первоначального способа аденомэктомии.

   Первая процедура трансуретральной резекции простаты была описана Hugh Hampton Young в 1913 г., однако, как метод лечения, ТУР начала развиваться с конца 30 гг. прошлого столетия. Применение ТУР показано при объёме узлов гиперплазии не более 80см3, необходимости сохранения половой функции, подозрении на рак простаты, ранее перенесенных операциях на мочевом пузыре, простате, кишечнике и передней брюшной стенке, тяжелых сопутствующие заболевания и сочетанных заболеваниях нижних мочевых путей, а также при «истинных» и «ложных» рецидивах заболевания. Применение ТУР предпочтительно, если пациент подвергался ранее термотерапии или принимал лекарственные препараты (в т.ч. финастерид), вызывающие фиброзно-склеротические изменения в ткани простаты и затрудняющие пальцевое выделение аденоматозных узлов. Абсолютное противопоказание - состояния, при которых ТУР технически невыполнима (невозможность укладки пациента в необходимое положение,.невозможность введения инструмента в мочевой пузырь и др.).

   Интраоперационные осложнения, наиболее частыми из которых являются кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии (2,5%), гипонатриемия (3%), аритмия (1,1%) встречаются примерно в 5.8%.случаев (В.Н. Ткачук и соавт., 1997). Число послеоперационных осложнений при ТУР, по данным различных авторов колеблется от 3,1% (Plentka L., и др., 1991) до 18% (Mebust W.K. и соавт., 1989) и 22,6% у больных старше 80 лет (Mebust W.K. и соавт., 1989), наиболее частыми из которых являются невозможность самостоятельного мочеиспускания и инфекционные осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являются задержка мочеиспускания (6,5%), кровотечение (3,9%) и тампонада мочевого пузыря сгустками крови (3,3%). Факторами риска возникновения послеоперационных, преимущественно поздних, осложнений являются острая задержка мочеиспускания в предоперационном периоде. увеличивающая частоту инфекционных осложнений (4,3% против 1,5% у больных, не имевших задержки мочеиспускания), невозможность самостоятельного мочеиспускания (11% в сравнении с 3,6%), гипотония мочевого пузыря (соответственно 8,4% и 1,76%) (Chute C.C. и др., 1991). В.Н. Ткачук и соавт. (1997) встретились с инфекционно-воспалительными осложнениями после ТУР в 14,1% случаев.

   С целью уменьшения внутрипузырного давления, увеличения скорости резекции путем устранения необходимости частого опорожнения мочевого пузыря Iglesias и также получены при использовании интраоперационной троакарной цистостомии (Norlen и Allgen, 1993). Выбор троакарного дренажа, резектоскопа постоянной ирригации или обычного резектоскопа остается за хирургом, но давление ирригационной жидкости при ТУР должно быть минимально возможным для обеспечения хорошей интраоперационной видимости. Использование видеоконтроля при ТУР значительно облегчает обучение данной процедуре, признанной одной из самых сложных в освоении (Holtgrewe L., Valk W., 1989). Дополнительными преимуществами видео-ТУР являются возможность документации изображения, меньшее соприкосновение хирурга с биологическими жидкостями - кровью, мочой.

   При сравнительном анализе суммированных данных в отношении послеоперационного недержания мочи при различных хирургических операциях по поводу ДГПЖ (Roehrborn C.G., 1996) наибольшая частота отмечена при открытой аденомэктомии - 2,59%, наименьшая при трансуретральной инцизии простаты по поводу ДГПЖ небольших размеров - 0,09%, и при ТУР - 0,98%. При этом не отмечено взаимосвязи между массой удалённой ткани, возрастом больных, числом пациентов, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания до операции производилось дренирование постоянным уретральным катетером и частотой возникновения недержания мочи как при открытых, так и при эндоскопических вмешательствах.

   Частота возникновения эректильной дисфункции после ТУР варьирует от 4 до 40 % и в среднем составляет 13,6% (Roehrborn C.G., 1996; Mebust W.K., 1996), а после. открытой аденомэктомии частота послеоперационной - от 15,6% до 31,5%. Частота ретроградной эякуляции составляет в среднем соответственно 70,4%, и 80,8%.

   Частота возникновения склероза шейки мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии составляла 2,9%, а позадилонной - 1,0%, в отношении стриктуры уретры эти данные были равны 5,1% и 1,0% соответственно. Стриктуры уретры после ТУРразвиваются в среднем в 3,1%случаев, а склероз шейки мочевого пузыря – в 1,7%. При этом не было выявлено корреляции между массой удаленной ткани и частотой развития стриктуры уретры в отдаленном послеоперационном периоде. Имеющиеся данные в отношении корреляции между массой ткани, резецированной при ТУР и частотой возникновения склероза шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде ещё недостаточны для формирования убедительного вывода в этом отношении. При анализе результатов ТУР группы 388 больных, средняя масса резецированной ткани которой составила 57 г частота послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря составила 0,77% (Edwards L.E. и др., 1985), в то время как в другой публикации указывается, что у 84 больных, средняя масса удаленной ткани которых составляла 23,5 г., подобное состояние возникло в 7,14% случаев (Bruskewitz R.C. и др.,1986). В трех других публикациях с общим числом больных 52 и массой удаленной ткани простаты менее 20 г. ни в одном случае не было отмечено развития склероза шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде (Hellstrom P. и др, 1986; Larsen E.H. и др, 1987; Dorflinger T. и др, 1987). В группе Гринева А.В., Сердюцкого В.Е (1993) подобный показатель составил 2,6%.

   Частота повторных операций в год после ТУР и аденомэктомии составляет по данным различных авторов 4,7% и 1,84% (Taylor Z. и др., 1991), 2,8% и 0,5% (Singh M. и др., 1973) соответственно. Однако в ряде указанных работ не производится четкого разграничения, были ли повторные хирургические вмешательства произведены по поводу рецидива ДГПЖ или же в связи с развитием послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры.

   В последние десятилетия ХХ века к трансуретральной электрорезекции добавилось несколько новых методов трансуретральной электрохирургии ДГПЖ: электроинцизия, электровапоризация, роторезекция, различные методики трансуретральной лазерной хирургии (визуальная лазерная аблация, интерстициальная лазерная коагуляция, контактная и бесконтактная лазерная простатэктомия и другие), а также установка “стентов” в простатический отдел уретры.

   Электровапоризация, являющиаяся разновидностью трансуретральной монополярной электрохирургии была предложена Irwin Bush в конце 1960 гг. Выпаривание тканей предстательной железы токами высокой мощности и частоты (200 - 300 Вт, 250-400 Кгц) с одновременной коагуляцией подлежащих слоев делает операцию практически бескровной. Однако, опыт показал, что метод может рассматриваться как самостоятельный лишь у больных с ДГПЖ небольшого объёма (до 40 см3) ( Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997). Это связано с образованием при электровапоризации карбонизированого слоя, препятствущего полному удалению гиперплазированной ткани. Также вследствие медленного движения электрода (около 1 см в течение 30 секунд) для удаления равнозначного количества ткани при элктровапоризации требуется значительно больше времени, чем при ТУР. В послеоперационном периоде у больных, перенесших электровапоризацию могут развиться те же осложнения, что и после ТУР, но риск их возникновения меньше. Последнее, особенно, относится к гемостазу, который значительно превосходит таковой при ТУР, заставляя реже прибегать к гемотрансфузиям (Juma, 1996; Hamawy и др., 1996; Stewart и др., 1995). В тех случаях, когда во время операции диагностируется выраженное воспаление в простате, ТУР должна завершаться удалением всей оставшейся железы путем резекции с последующей точечной коагуляцией кровоточащих сосудов. Электровапоризация при этом противопоказана, так как глубокая коагуляция подлежащих тканей приводит к “запаиванию” синусов предстательной железы, что препятствует опорожнению их содержимого в послеоперационном периоде и может усугублять течение воспалительного процесса. В НИИ урологии МЗ РФ разработана новая методика электрохирургического лечения ДГПЖ, заключающаяся в чередовании ТУР и электровапоризации и названная авторами “слоеным пирогом”.

   Из новых методов трансуретральной электрохирургии наиболее освоенным в практическом отношении является лазерная аблация с использованием лазера Nd:YAG бокового излучения, осуществляемая под визуальным контролем. Исследования показали, что при аблации гиперплазированной ткани с помощью систем подобного типа достигается устойчивый положительный эффект, сохраняющийся на протяжении одного года и более. Преимуществом лазерной простатэктомии является ее бескровность, которая позволяет применять этот метод даже у пациентов, принимающих антикоагулянты.

   Основные недостатки метода - длительно сохраняющаяся в большинстве случаев послеоперационная задержка мочеиспускания и выраженная ирритативная симптоматика в ближайшем послеоперационном периоде. Исследования указывают на более выраженную ликвидацию симтоматики, рассчитанной по шкале AUA, при ТУР (63%) по сравнению с лазерной простатэктомией (28%) (Dixon и др., 1994). В целом, лазерная хирургия является более безопасным методом, чем ТУР простаты, что обуславливается, в т.ч. меньшей степенью кровопотери и выраженности ТУР-синдрома (Madsen, Bruskewitz, 1996).

   Наряду с трансуретральной элетрорезекцией и элетровапоризацией в последнее время всё больше применяется электроинцизия простаты. Метод был предложен E.Beer в 1930 году, но широкое распространение получил лишь в 70-х годах, когда стал использоваться вместо ТУР у больных со склерозом шейки мочевого пузыря. Инцизия показана молодым пациентам с сохраненной половой функцией и объёмом предстательной железы не более 20- 30 см3, у которых расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не превышает 3,5- 4,0 см;, а также с преимущественно внутрипузырным ростом ДГП. Удаления ткани простаты и шейки мочевого пузыря при инцизии не происходит, поэтому необходимо проведение биопсии предстательной железы в предоперационном периоде при подозрении на злокачественный процесс. Элетроинцизия производится по естественным междолевым границам предстательной железы (на 5, 7 и 12 часах по условному циферблату), где имеется меньшее количество паренхимы, избегая при этом ее излишней травматизации и кровотечения. Сделать выбор между рассечением и резекцией можно лишь при уретроцистоскопии которая позволяет определить объём и форму роста предстательной железы.

   К новым эндоскопическим методам относится использование уретральных стентов. Идея установки «спирали» в простатический отдел уретры впервые высказана K.Fabian в 1980г. Применяемые в настоящее время эндопротезы делятся на постоянные и временные. К первым, устанавливающимся пожизненно, относятся сетчатые стенты из титана и немагнитных сплавов, а также эндопротезы с памятью из нитинола. Временные стенты выполняются из биорассасывающихся материалов.

   В последнее время появились данные зарубежных и отечественных авторов о снижении интраоперационной кровоточивости ткани простаты у пациентов, принимавших в предоперационном периоде финастерид (в среднем 160 мл по сравнению с 290мл у «интактных» больных). Эти исследования позволили сделать вывод о возможности применения лекарственной терапии у больных ДГПЖ с относительными показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае финастерид назначается в качестве предоперационной подготовки к ТУР простаты для уменьшения интра- и послеоперационной кровопотери за счет замедления роста предстательной железы и уменьшения кровотока в органе. Изменения простаты, необходимые для менее травматичного выполнении ТУР наблюдаются при приеме препарата в течение 3 и более месяцев. Изменения структуры простаты на фоне приёма финастерида облегчают проведение ТУР, затрудняя выполнение аденомэктомии. Исходя из этого, трансуретральная электрорезекция является методом выбора у данной категории больных при прочих равных условиях.

   Тепловое воздействие на предстательную железу также может быть использовано в комплексном лечении больных ДГПЖ для уменьшения интра- и послеоперационной кровопотери, и выраженности ТУР-синдрома при последующем выполнении ТУР простаты. При этом преимущество имеет трансуретральная микроволновая термотерапия, как метод: 1) вызывающий максимальные изменения в глубоко расположенных тканях простаты, в том числе обеднение кровообращения в зоне предполагаемой ТУР; 2) минимально инвазивный, не приводящий к изменениям простатического отдела уретры.

   Проведение термотерапии показано лишь больных с сохраненным внутриорганным кровотоком и преобладанием эпителиального компонента предстательной железы. Поэтому с целью отбора таких больных необходимо включать в комплексное урологическое обследование трансректальную доплерографию предстательной железы.